Številne oblike te bolezni spremlja povečano izločanje nadledvičnih žlez moški spolni hormoni (androgenov), pri ženskah prirojena adrenalna hiperplazija običajno spremlja razvoj virilization, tj moški sekundarnih spolnih značilnosti (poraščenost in moški plešavosti, globokim glasom, razvoj mišic). V zvezi s tem je v začetku tega patologija imenuje "prirojena nadledvične sindrom".

Opredelitev in ustreznost patologije

Adrenogenital sindroma ali prirojena adrenalna hiperplazija (VDKN) ali prirojena adrenalna hiperplazija (CAH) je skupina dednih bolezni, ki se pokaže kronične primarne adrenalne insuficience in patoloških stanj, v obliki motenj spolne diferenciacije ali spolni razvoj in prezgodnje spolni razvoj.

Pomembno mesto v tem problemu so neklasične variante patologije, ki se kasneje manifestirajo s reproduktivnimi motnjami, kot so splav in neplodnost. Skupna pogostost pojavljanja klasičnih oblik bolezni je precej visoka. Ljudje kavkaške rase trpijo pogosteje.

V tipičnih variantah, med različnimi skupinami prebivalstva, je VDKN pri novorojenčkih odkrit s frekvenco 1:10 000-1: 18 000 (v Moskvi - 1:10 000). Poleg tega, če monozygotic (oba alela v genotipa enakem) stanju se pojavi pri povprečni frekvenci 1: 5 000-1: 10 000, je heterozigotna prirojeno adrenalne hiperplazije - frekvenci 1:50.

V odsotnosti pravočasne diagnoze in neustreznega nadomestnega zdravljenja so možni resni zapleti. V teh primerih je praviloma napoved bolezni neugodna. To je grožnja za zdravje in življenje vseh bolnikov, vendar je še posebej nevaren zlasti adrenogenitalni sindrom pri otrocih v obdobju novorojenčkov. V zvezi s tem, je problem VDKN in svetovanje, zdravstvena oskrba, ki ga zdravniki različnih specialnosti soočajo - v ginekologije in porodništva, pediatrije, endokrinologijo in terapijo v otrok in odraslih operacijo, genetike.

Adrenogenitalni sindrom pri dekletih je veliko bolj pogost kot pri fantih. V slednjem primeru spremlja le majhen klinični simptom vrste preveč zgodnjega (prezgodnjega) razvoja fenotipskih sekundarnih spolnih značilnosti.

Vzroki in patogeneza bolezni

Pomen načela etiologijo in patogenezo sklenjen že v definiciji te patologije. Razlog za njegovo pojavljanju napake (dedna) eden izmed genov, ki kodirajo ustreznih encimov, ki sodelujejo pri sintezi nadledvične skorje steroidi (v steroidogenezo), še zlasti, kortizola ali transportne proteine ​​nadledvične skorje. Gen uravnava normalno sintezo kortizola, ki je lokalizirano v enem paru autosomes šestega, da dedovanje adrenogenital sindrom - avtosomno recesiven.

To pomeni, da obstajajo nosilci bolezni, to je skupina ljudi, katerih patološko stanje je skrito. Otrok, oče in mati (vsaka), ki imajo tako skrito patologijo, se lahko rodijo z očitnimi znaki bolezni.

Glavna povezava v mehanizmu razvoja vseh motenj je prekinjena biosinteza kortizola in njegova neustrezna proizvodnja zaradi defekta 21-hidroksilaznega encima. Pomanjkanje kortizola, v skladu z načeli povratne nevrohormonske povezave dejavnik stimulira izločanje anteriorne hipofize dodatne količine ACTH. In presežek slednjega, po drugi strani, stimulira delovanje nadledvične skorje (steroidogeneza), kar vodi do njene hiperplazije.

Adrenalna hiperplazija povzroča ne le aktivno izločanje progesterona in 17-hidroksiprogesteron, tj steroidnih hormonov, ki stojijo pred encimsko blokado, vendar androgenov, ki se sintetizirajo neodvisno encimskega 21-hidroksilaze.

Tako so rezultati vseh teh procesov naslednji:

  1. Pomanjkanje glukokortikosteroidnega kortizola.
  2. Visoka kompenzacijska vsebnost v telesu adrenokortikotropnega hormona.
  3. Pomanjkanje mineralnega kortikoidnega hormona aldosteron.
  4. Prekomerno izločanje nadledvičnih žlezov progesterona, 17-hidroksiprogesterona in androgenov.

Oblike adrenogenitalnega sindroma

V skladu z vrsto encima, ki obsega gen, napake, ki je trenutno razlikovati 7 nozokomialne variant sindrom, od katerih ena je lipoidna (maščobnih) adrenalna hiperplazija zaradi pomanjkanja proteina zvezdic / 20,22-dezmolaza in preostalih šest izhajajo iz poškodbe naslednjih encimov :

  • 21-hidroksilaza;
  • 3-beta-hidroksisteroid dehidrogenaza;
  • 17-alfa-hidroksilaza / 17,20-laza;
  • 11-beta-hidroksilaza;
  • P450 oksidoreduktaza;
  • sintetaza aldosterona.

V povprečju je 95% adrenogenitalnega sindroma bolezni posledica pomanjkanja encima 21-hidroksilaze, preostale oblike so zelo redke.

Glede na vrsto napak, naštetih zgoraj, so encimi in klinične manifestacije v razvrstitvi naslednje variante bolezni.

Preprosta virilna oblika

Razdeljen v prirojena klasične, pri kateri je aktivnost 21-hidroksilaze manj kot 5% in ne-klasično ali pozno puberteto (aktivnost istega encima - manj kot 20-30%).

Oblika oblike (klasična)

Razvija se z:

  • 21-hidroksilazna aktivnost je manj kot 1%;
  • pomanjkanje encima 3beta-hidroksisteroid-dehidrogenaze, ki teče pri osebah z genotipom moških s simptomi lažno moške hermafroditizem, in pri posameznikih z žensko genotipom - znak pomanjkanja virilization;
  • pomanjkanje beljakovine StAR / 20,22-desmolaza, ki se kaže pri ljudeh z ženskim fenotipom z zelo hudo obliko hiperpigmentacije;
  • pomanjkanje encima aldosteron sintetaze.

Hipertenzivna oblika

V katerih se razlikujejo:

  1. Klasična ali prirojena, ki je posledica pomanjkanja encima 11-beta-hidroksilaze in se razvija z virusizacijo pri ljudeh z ženskim fenotipom; Pomanjkanje encima alfagidroksilaza 17 / 17,20-liaze - rastne retardacije, spontanosti spolnega zorenja v ženskem genotip - no virilizing simptomov pri samcih - z lažno moško hermafroditizem.
  2. Neklasičnega ali pozno - pomanjkanje encima 11-beta-hidroksilaze (pri bolnikih z ženskim fenotip - s simptomi virilization), pomanjkanje fermenta17-alfagidroksilaza / 17,20-liaze - z zamudo rasti in puberteto spontano, brez virilization pri posameznikih z Ženska genotip, z lažno moški hermafroditizem - prisotnost moškega genotip.

Simptomi patologije

Za klinične simptome in motnje v telesnih metabolnih procesih je značilna velika raznolikost. Odvisno od vrste encima, stopnje pomanjkanja, resnosti genetske napake, kariotip (moški ali ženski) pacienta, tip hormonskega sinteznega bloka in tako naprej.

  • S prebitkom adrenokortikotropnega hormona

Zaradi visoke vsebnosti kortikotropin v telesu, ki je kot konkurent melanocite stimulirajoči hormon veže na receptorje na slednji in stimulira dermalno melanina, ki se kaže v hiper genitalije in kožne gube.

  • Pomanjkanje glukokortikosteroidnega kortizola

Privede do sindroma hipoglikemije (nizke koncentracije glukoze v krvi), ki se lahko razvije v kateri koli starosti, če ni na voljo ustreznega nadomestnega zdravljenja. Novorojenček dopušča posebno težko hipoglikemijo. Njegov razvoj lahko zlahka povzroči nepravilna ali nepravilna (prezgodnja) krma ali druge povezane bolezni.

  • Z pomanjkanjem aldosterona

Steroidni hormon aldosteron je glavni mineralni kortikoid, ki vpliva na presnovo soli v telesu. Poveča izločanje kalijevih ionov z urinom in spodbuja hrambo natrijevih in klorinskih ionov v tkivih, kar povečuje sposobnost slednjega, da zadrži vodo. Pri pomanjkanju aldosterona se razvije motnja metabolizma vodnega elektrolita v obliki "izgube solinskega sindroma". To kaže refluks, ponovno solidno (kot "vodnjak"), bruhanje, povečanje obsega dnevno urina, dehidracija in huda hrepenenje, znižan krvni tlak, pospešen srčni utrip in aritmije.

  • Prekomerno izločanje androgenov

Med embrionalnim razvojem ploda z ženskim kariotipom (46XX) je vzrok virilizacije zunanjih genitalij. Resnost te virilizacije je od 2. do 5. stopnje (v skladu s Praderjevo lestvico).

  • Presežna sinteza androgenih nadledvičnih žlez

Presežek dehidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona po rojstvu povzroča prezgodnjo isoseksualno puberteto pri dečkih, ki se kaže s povečanjem penisa in erekcijo. Predčasen spolni razvoj deklic z adrenogenitalnim sindromom se pojavi heteroseksualno in se kaže s povečanjem in napetostjo klitorisa.

Pri otrocih moškega in ženskega spola so opazili pojav aken, rast sramnih dlak in oskrbo glasu v starosti 1,5-2 let. Poleg tega, da je pospešek linearne rasti, vendar hkrati, diferenciacija kosti hitreje kot linearne rasti, pri čemer že na 9 - 11 let se pojavi epifiznih zaprtje kosti zarodnih cone. Na koncu so otroci še vedno kratki.

  • Reševanje (klasična) oblika

Najhujša oblika adrenogenital sindrom, da je otrok, tako moški in ženske po rojstvu počasne rasti telesne teže izhaja že v prvih dneh in tednih, "teče" ponavljajoče bruhanje, pomanjkanje apetita, bolečine v trebuhu, bruhanje, zmanjšano vsebnost v krvi in ​​povečana natrijev ion - kalijeve ione. Izgube natrijevega klorida (soli), po drugi strani vodi do dehidracije in poslabša pogostost bruhanja in množičnost. Zmanjša telesno težo, so letargija, in težave pri sesanju. Zaradi odsotnosti ali zapoznelim in neustrezno intenzivno nego lahko razvijejo collaptoid stanje, kardiogeni šok s smrtnim izidom.

  • Z oblikami viril in soli

Ploda hiperandrogenizem je dovolj sposobna spodbuditi virilizacijo zunanjih genitalij, da je rojstvo deklice pokazala različne stopnje scrotal fuzijskega vara in klitorisa širitve. Včasih vulva dekleta imajo tudi popolno podobnost z moškim, kar pomeni, da je njegovo osebje v bolnišnici evidenc, staršev in postavljeno kot deček. Pri dečkih so zunanji spolni organi primerni, včasih je velikost penisa lahko nekoliko večja.

Po rojstvu fanti in fanta je za klinične manifestacije androgenskega presežka - povečanje stopnje kosti zorenja in fizični razvoj, kakor tudi povečanje velikosti klitorisa in njeno napetost pri dekletih, povečanje velikosti penisa in erekcija pojavi pri fantih.

  • Manifestacija neklasične oblike bolezni

Približno 4-5 let je opaziti le v obliki prezgodnje rasti las v osilni in pubični regiji. V tej obliki ni nobene druge klinične simptomatologije.

  • V hipertenzivni obliki

Značilnost za hipertenzijo oblike je zvišan krvni tlak, ki nastane sekundarni do kompenzacijskega povečanja deoksikortikosteron koncentracije, minerlokortikoidosteroidnym sekundarno nadledvične skorje hormona. Pod njenim vplivom pride do zakasnitve v telesu natrijevih soli in s tem tudi vode, kar vodi k povečanju volumna krožeče krvi. Včasih je možno istočasna redukcija kalijevih soli, ki ga spremlja šibkost mišic, motnje srčnega ritma, prekomerno žeje v ozadju povečuje dnevni diureza, nepravilno krvi kislinsko-bazično stanje.

Diagnostika

Trenutno obstajajo diagnostične možnosti pri načrtovanju nosečnosti (s shranjeno plodnostjo), v prenatalnih in neonatalnih obdobjih. Prva dva tipa diagnoze se opravita v primerih anamnestičnih ali klinično-laboratorijskih podatkov, kar kaže na možnost, da imajo ustrezno dedno patologijo pri starših ali plodu.

Za ugotavljanje stopnje tveganja za plod v fazi načrtovanja nosečnosti se vzorci z adrenokortikotropnim hormonom izvajajo pri moških in ženskah. Omogočajo potrditev ali zavrnitev prisotnosti heterozigotne nosilne ali neklasične oblike kongenitalne disfunkcije skorje nadledvične žleze.

Klinična priporočila za prenatalno diagnozo (intrauterini razvoj ploda) vključujejo:

  1. Genetska analiza adrenogenital sindroma, ki je študija v prvem trimesečju horionski črevesne celične DNA, v drugem trimesečju - v molekularno genske analize DNA celic, vsebovanih v plodovnici, ki omogoča diagnosticirati pomanjkljivost encima 21-hidroksilaze.
  2. Definicija koncentracij prvo trimesečje 17-hidroksiprogesteron in androstenediona v krvi nosečnic in pri amnijske tekočine, dobljene za študij horionskega resic, in v drugem trimesečju - v krvi noseča in v vodah, dobljenih z amniocentezo. Te analize bi bilo mogoče ugotoviti pomanjkljivosti encima 21-hidroksilaze. Poleg tega amnijski analiza tekočine in določimo koncentracijo 11-deoxycortisol da zazna okvaro encima 11-beta-hidroksilaze.
  3. Ugotavljanje spola kariotip in pisalni histokompatibilnostni genov (HLA) s preučevanjem DNK iz horionskega resic vzorčenja, ki se izvaja za 5 - 6 tednov nosečnosti, o postopku iglo biopsije.

Preskušanje novorojenčkov (v obdobju novorojenčkov) v Rusiji poteka od leta 2006. V skladu s tem se študija vsebnosti krvi 17-hidroksiprogesterona opravi pri vseh otrocih 5. dan po rojstvu. Preskušanje pri novorojenčku zagotavlja priložnost za pravočasno in optimalno reševanje težav pri diagnostiki in zdravljenju bolezni.

Zdravljenje

Vsi bolniki z adrenogenital sindromom dodeli konstantne glukokortikoidne drog nadomestno terapijo, ki omogoča nadomestiti pomanjkljivosti kortizola v telesu, in zatreti (v skladu s povratno zvezo) odvečno izločanje kortikotropin. Za otroke z nepokritih področjih rasti kosti medij izbira je "Kortef", ki predstavlja hidrokortizon tablet. V pubertete in starejše je mogoče zdraviti z hormonskih zdravil podaljšanim delovanjem - prednizolon in deksametazon.

Pripravki "Kortef" in "Kortineff", ki se uporabljajo pri zdravljenju adrenogenitalnega sindroma

Ko je solteryayuschey oblika bolezni, ki nadalje dodeljen glukokortikoidi droge "Florinef" ali fludrokortizon, ki je sintetični adrenokortikalne hormon z visoko mineralkortikoidnoy aktivnostjo. Neonatalna razen fludrokortizon, je treba dodati, da konvencionalni natrijevega hranjenje klorida v dnevnem odmerku 1-2 gramov v obliki slano vodo.

Da bi preprečili prevelik hormonskih pripravkov in izbiro ustreznih odmerkov je potrebno stalno spremljanje razvoja in laboratorijskih raziskavah fizikalnih hormonske ozadju. Ti kazalniki za glukokortikoidne terapije vključujejo podatke rast spreminja kosti dozorevanja, telesno težo in klinične simptome virilnogo sindroma serumske vrednosti 17-hidroksiprogesteron ali androstenediona in sečnega izločanja pregnatriola.

Ustreznost odmerka "Florinef" je mogoče soditi po prisotnosti in pogostosti regurgitacije, še posebej "šiklja" največji dobiček otroka težo, turgor kože, apetit, in starejše otroke - na vrednosti krvnega tlaka. Iz laboratorija Cilj raziskave raven pomen krvi natrijevih in kalijevih ionov, sprememba v plazmi delovanja renina. Določitev ravni slednjega je potrebna pri vseh bolnikih, ne glede na prisotnost in resnost simptomov izgube soli.

Poleg konzervativnega zdravljenja se pri dekletih, starih od 1 do 2 let, izvaja klasična oblika patologije v eni fazi kirurške (feminizirajoče) plastike zunanjih spolovil. Z znatno resnostjo virilizacije 1-2 let po prvem menstrualnem krvavenju, vendar pred začetkom spolne aktivnosti, poteka druga faza kirurškega zdravljenja, ki je sestavljena iz konvencionalne ali kombinirane intra-atoplastike.

Najpogostejši je med adrenogenitalnim sindromom med dednimi endokrinimi boleznimi. Vendar pa je njena pravočasna identifikacija in vodenje primerne terapije, kar še posebej spodbuja pregled pri novorojenčku, omogočilo ljudem to patologijo z zadostno kakovostjo življenja.

Adrenogenitalni sindrom

Adrenogenitalni sindrom je razdeljen v prirojeno obliko, ki se upošteva klasično, in neklasične oblike svetlobe, na katere post-puertate in pubertal. Razvrščeni so glede na hiperandrogenizem in stopnjo pomanjkanja C21-hidroksilaze. S to boleznijo v nadledvičnih žlezah prevelika količina androgen, medtem ko se hormonski gonadotropin sprošča v nezadostnih količinah. Posledično v jajčnikih pride do znatne motnje nadaljnje rasti foliklov, pa tudi njihovega zorenja.

Adrenogenital sindrom Glavni razlog se šteje prirojeno pomanjkanje elementa, kot C21-hidroksilaze - encima, ki sodeluje pri sintezi androgenov jih proizvaja nadledvične skorje. Ta encim se tvori v zadostnih količinah pod vplivom gena, ki se nahaja v krajšem robu avtosomov - pari šestega kromosoma. Praviloma se dedovanje te bolezni razlikuje po avtosomalnem ponavljajočem značaju. Če v telesu obstaja le en patološko spremenjen gen, se bolezen morda ne razvije in le, če se patološki geni nahajajo v različnih parovih kromosomov, lahko razvije adrenogenitalni sindrom.

Simptomi adrenogenitalnega sindroma

V prirojeni obliki adrenogenitalnega sindroma se v času intrauterinega razvoja nastaja prekomerna količina androgenov, ko se tvori hormonska funkcija nadledvične žleze. Prevelik androgen povzroča spolna diferenciacija, povezana z ženskim plodom. Do 9. in 11. tedna intrauterinega razvoja plod že ima spolno strukturo in organe, značilne za žensko telo, čeprav se na tej stopnji šele začenjajo zunanji spolni organi. V tem primeru se ženski fenotip oblikuje iz začetnega tipa.

Prekomerna proizvodnja vpliva na ženski plod in njene zunanje spolne organe testosteron, Posledično se v spolovnem tuberkulatu močno poveča, kar je v obliki penisa podobnega klitorisa, labiosakralne gube se združi in spominja na modo v obliki moda. Urogenitalni sinus se odpre pod deformiranim klitorisom, ki se v začetku ne porazdeli v vagino in sečnico. Zato rojstvo otroka pogosto nepravilno določa njegov spol. Ker jajčniki gonade pridobijo žensko obliko, se pogosto imenuje prirojeni adrenogenitalni sindrom lažni ženski hermaphroditizem, v obdobju intrauterinega razvoja hiperprodukcija androgenov vodi v hiperplazijo nadledvičnih žlez.

Otroke, ki trpijo zaradi te bolezni, potrebujejo stalno spremljanje otroških endokrinologov. Sodobne medicinske metode omogočajo pravočasno kirurško zdravljenje adrenogenitalnega sindroma, da bi operativno izvajali spolno korekcijo, nato pa se je otrok razvil glede na ženski tip. Zdaj ginekologi-endokrinologi pogosto zdravijo bolniki, ki imajo adrenogenitalni sindrom, za katerega je značilna pozna oblika.

Ko puberteta prirojeno pomanjkanje oblika C21-hidroksilaze kaže v maternici še v puberteti, ko kaže le hormonsko delovanje nadledvične skorje. Kršitve pa so še posebej opazne tik pred nastopom prvega menstruacije deklice. In če je običajno v populaciji prve menstruacije pojavi pri 12-13 letih, pri dekletih s prirojeno nadledvične sindromom značilno obliko pubertete, prva menstruacija pojavi mnogo kasneje, šele v 15-16 letih.

Menstrualni ciklus s to boleznijo je precej nestabilen, menstruacija je nepravilna, dekleta težijo k temu oligomenoreja. Interval med menstruacijo je precejšen, praviloma 30-45 dni.

Hirsutizem precej je izrazito, pogosto se kaže v rasti lusk, ki se nahajajo vzdolž bele črte trebuha, pri rasti las po zgornji ustnici po principu moškega, na bokih in okoli bradavic. Na telesu se pojavi veliko lojnih žlez, pogosto se opazuje suppuration lasnih mešičkov, koža na obrazu postane mastna, poraste povečajo in razširijo. Dekleta, ki trpijo zaradi pubertetske oblike adrenogenitalnega sindroma, so precej visoka in imajo moško obliko, široka ramena in ozko medenico, opazimo hipoplastičnost mlečnih žlez. Glavne pritožbe teh bolnikov, ki se nanašajo na zdravnike, so praviloma pojava aken ali pritožb zaradi nepravilnih menstrualnih ciklov.

V tej postpubertalni obliki bolezni so simptomi adrenogenitalnega sindroma pri deklicah opazni šele po puberteti. Pogosto se simptomi pojavi med zdravljenim splavom, med nenamensko nosečnostjo ali po spontanem splavu. Izraženo v kršenju menstrualnega cikla, se intervali med menstruacijo znatno povečajo, menstrualni izcedek postane redek, pogosto so zamude.

V tem primeru relativno mehke hiperandrogenih simptomi znaki, hirzutizem skoraj ni izražena in je prikazana le v majhnem pilosis na belo črto na trebuhu, lahko malo dlake na nogah v bližini bradavice, ali nad zgornjo ustnico. Rak na dojki pri ženskah se razvijajo na enak način kot njeni vrstniki, je ustava nastala na vrsto ženske, presnovne motnje ne kaže.

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Adrenogenitalni sindrom je mogoče prepoznati s pomočjo sodobnega hormonske študije, kot tudi med vizualnim pregledom. Ta upošteva fenotipsko in zdravstveno zgodovino, kot telesnih dlak pri ženskah dikcijo kraji postavo moško načelo, razvoj mlečnih žlez, in splošno stanje kože, razširjene pore, in prisotnost aken. Adrenogenital sindrom je značilna osnovno kršitvijo sintezo steroidov na 17 SNP, tako da prisotnost bolezni kažejo dvig nivoja hormonov v krvi in ​​detekcijo dveh hormonov - DHEA in DHEA-S, ki se štejejo testosterona prekurzorje.

Med diagnozo je treba določiti kazalnik 17-CS, kar se razkrije z analizo urina za prisotnost inrogenskih metabolitov v njej. Med krvnim testom za diagnozo adrenogenitalnega sindroma se določi nivo DEA-C in 17-ONP hormonov. S celovitim pregledom za popolno diagnozo je treba upoštevati simptome hiperandrogenizma in drugih motenj v endokrinem sistemu. Istočasno je treba dvakrat zaznati razmerje 17-CS v urinu in raven DEA-C, T, 17-ONP in DEA hormonov, najprej na vzorec z deksametazon in druge glukokortikoide, nato pa po njegovi izvedbi. Če se raven hormonov med analizo zmanjša na 70-75%, to kaže na razvoj androgenov izključno v nadledvični skorji.

Natančna diagnoza adrenogenitalnega sindroma vključuje Ovarijski ultrazvok, med katerimi je anovulacija, je mogoče določiti, če so prisotni folikli različnih stopenj zrelosti, ki ne presegajo preovulatornih dimenzij. Značilno v takih primerih, jajčniki so razširjene, vendar, v nasprotju s sindroma policističnih jajčnikov, sindrom adrenogenital kadar niso opazili povečanja strome ali prisotnosti majhnih foliklov neposredno pod kapsulo jajčnikov. Diagnozo se pogosto uporablja merjenje bazalne telesne temperature, pri čemer je značilnost bolezni kaže trajanje faz - globoko prvo fazo menstrualnega ciklusa in za kratek čas v drugi fazi.

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Med zdravljenjem se uporablja adrenogenitalni sindrom glukokortikoidna zdravila, ki lahko popravi hormonsko funkcijo nadledvičnih žlez. Dokaj pogosto zdravniki uporabljajo takšno zdravilo kot deksametazon, dnevni odmerek ne sme presegati 0,5-0,25 mg. Med zdravljenjem redno spremljamo raven androgenov v krvi pacienta in metabolitov v urinu. Če se po normalizaciji tega menstruacijskega ciklusa zdravljenje šteje za uspešno in učinkovito. Po zdravljenju z zdravili naj se pojavijo ovulacijski cikli, katerih prisotnost je mogoče zaznati z merjenjem bazalne temperature. Če so hkrati odkrili spremembe v fazah menstrualnega cikla in njihovo normalizacijo, potem lahko sredi menstruacijskega ciklusa ženska noseča.

Toda tudi med nosečnostjo je potrebno nadaljevati terapevtsko zdravljenje glukokortikoidi do 13. tedna, da bi se izognili spontanemu splavu. Do takrat je posteljica pravilno oblikovana, kar bo zagotovilo proizvodnjo zadostnega števila hormonov, potrebnih za pravilno nastanek ploda. Bolniki, ki trpijo adrenogenitalni sindrom, Potrebno je skrbno spremljanje zdravnikov na vseh stopnjah nosečnosti, še posebej popolno zdravljenje na prvih stopnjah nastajanja ploda. Bazalno temperaturo je treba dnevno izmeriti do 9. tedna nosečnosti, vsakih dveh tednih pa je potreben ultrazvok za identifikacijo tonus miometrija in raziskati stanje otlochee plodnega jajca.

Če je bolnik predhodno imel spontanih splavov je treba med intramuskularnim razvojem jemati zdravila, ki vsebujejo estrogene, za znatno izboljšanje oskrbe krvi do zarodka. Kot priprave na nosečnost se ženskam predpisuje zdravilo mikrofon, katerega dnevni odmerek je 0,25-0,5 mg, ali proginova v količini 1-2 mg. Stanje ženske je treba skrbno spremljati, še posebej pa je treba posvetiti pozornost pritožbam pri bolečinah v spodnjem delu trebuha in prisotnosti krvavega izcedka iz urogenitalnega trakta.

Zdaj z adrenogenitalnim sindromom pri zdravljenju ne nosite nosečnosti tudi med trimestrom I-II dyufaston, ki je analogna naravni progesteron. Za to drogo ni značilen androgenski učinek, ki ga ločuje od zdravil norosteridnih serij, katerih uporaba lahko vodi k maskulinizaciji ploda, zlasti ženskega spola. Zdravilo se uporablja tudi za zdravljenje ishemične-vratne insuficience, ki je pogosto sočasna bolezen s adrenogenitalnim sindromom.

Če se nosečnost kljub zdravljenju ne pojavi, se ovulacija ne pojavi, trajanje faz menstrualnega ciklusa pa ostane enako, poleg terapije z glukokortikoidi pa je treba spodbujati tudi nastanek ovulacije. V ta namen, klomifen, imenovan v odmerku 50-100 mg na določenih stopnjah menstrualnega ciklusa. Ko ženska gre k zdravniku, s pritožbami načelo hirzutizem moškega, neredne menstruacije ali pustularni izpuščaj na obrazu in telesu, vendar nosečnost je ne zanima, je zdravljenje potekalo v drugih drog.

Takšna orodja praviloma vsebujejo antiandrogeni in estrogeni, najpogosteje uporabljeni Diane-35. V prisotnosti hirsutizma v enem samem kompleksu z njim je dodeljena ciproteron acetat, katerega odmerek je 25-50 mg na dan. Zdravljenje s tem zdravilom je načrtovano 12-14 dni. Zdravljenje s polnim delovnim časom traja od treh mesecev do šestih mesecev, šele potem postane terapija učinkovita. Toda vzrok patologije ostaja nerešen, zato po prenehanju zdravljenja simptomi adrenogenitalnega sindroma začnejo ponovno pojavljati.

Uporaba glukokortikoidov, ki omogočajo normalizacijo delovanja jajčnikov, ne povzroča znatnega zmanjšanja hirsutizma. Da se znebite te težave, morate vzeti peroralni kontraceptivi s progestini, kot npr gestoden, desogestrel, norgestimate. Med nehormonskimi zdravili je mogoče identificirati veroshpiron, ki ga je treba vzeti v poli leta 100 mg na dan, v tem primeru se pri večini bolnikov znatno zmanjša hirsutizem.

Na postpubertna oblika te bolezni bolnikom, ki ne želijo zanositi, običajno niso predpisane hormonske droge, še posebej, če zamude niso trajne narave, in akne vulgarizacije na koži so precej nepomembne. Če ženska potrebuje hormonske kontraceptive, je treba dati prednost takim zdravilom kot Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimate, vendar sprejetje takšnih zdravil za več kot eno leto ni priporočljivo.

Adrenogenitalni sindrom

Prirojena heteroseksualna oblika, feminizacija, pri moških se kaže s psevdohermafroditizmom moškega spola. To se zgodi zelo redko in je povezano s hiperplazijo retikularnega območja nadledvične skorje.

Male psevdohermaphroditizem je značilna hipoplazija in atrofija genitalnih organov, dvostranski abdominalni kriptorhidizem, atrofija testisov in aspermagena. Razvija ginekomastijo. Glas postane tanek in pridobi žensko bombo. Prekinitev telesa je majhna glede na ženski tip. Libido je zmanjšan ali odsoten. Masti se prerazporedijo glede na ženski tip. Kostni okostje je žensko, s široko medenico in ozki rameni. Moškulatura je slabo razvita.

Pridobljena heteroseksualna oblika adrenogenitalnega sindroma, feminizacija, pri moških je določena z izločanjem velikega števila estrogenov in tumorjem nadledvične skorje - kortikosteroma. Narava tumorja je pogostejša maligna. Skozi neoplazme, klinična feminizacija, pri moških so izraženi simptomi devirilizacije. Hairizing se zmanjša in pridobi žensko vrsto, glas postane tanek. Atesija testisa razvija ginekomastijo. Spremembe v psihi in vedenju bolnikov se jasno kažejo.

V isoseksualni obliki adrenogenitalnega sindroma se hiperprodukcija estrogena nadledvične skole pojavlja pri ženskah v zgodnjem obdobju puberteta. Povezan je s tumorjem nadledvičnih žlez. Bolezen je redka. Obdobje pubertete pri dekletih je zelo zgodaj, pri ženskah pa se pomnožijo spolni in somatski znaki ženske.

V praktičnem medicini kaže prirojeni sindrom adrenogenital, v kombinaciji z drugimi značilnostmi disfunkcije nadledvične skorje in mešanih oblik adrenogenital sindrom.

Diagnoza in diferencialna diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Bolezen zaradi raznolikosti klinične slike je težko določiti. Kongenitalna adrenalna hiperplazija je treba ločiti od prezgodnje zrelosti drugih bolezni, povzročene (maligne tumorje mod, tumor češarika, poraz tretjega prekata), katerih razvoj je začela kasneje - po puberteta.

Tumorji jajčnikov lahko vodijo tudi do razvoja adrenogenitalnega sindroma. Ti vključujejo adrenoblastom, luteum, tekoma itd., Katerih razvoj se začne po puberteti.

Stein-Leventalov sindrom je posledica cistične degeneracije jajčnikov. Ta hermaphroditizem se razvija pozno, v obdobju puberteta, medtem ko se psevdohermaphroditizem pojavi takoj po rojstvu otroka. V sedanjem hermaphroditizmu ima posameznik žleze moškega in ženskega spola.

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Adrenogenital sindrom z difuzno hiperplazijo zona retikularis nadledvične skorje povzroča lahko uspešno obdelamo s kortizona ali njegovih derivatov - prednizona, deksametazon in podobno. To zdravljenje mora imeti nadomestni učinek. Uveden od zunaj kortizona normalizira raven kortizola in zavira hipofize ccaron. Kot rezultat, izločanje androgenov in estrogenov nadledvične skorje zmanjša simptome adrenogenital sindrom izginejo. Dodeli do 100 mg na dan za en teden, nato pa se je preselil v vzdrževalni odmerek 25 mg na dan. Če je sindrom povezan z izgubo natrija, kortizon nato združimo z doksiciklina. Hormonska terapija adrenogenital sindrom daje najboljši učinek, če se je začel v zgodnejši fazi otrok, mlajših od dveh let.

Kirurško zdravljenje izvedemo adrenogenital sindroma, če je bolezen povzroča benigne ali maligne tumor nadledvične skorje, pri mešanih oblik APER sindromom - Halle ko giperandroidnye simptome kombinaciji z giperglyukokortitsizmom ali hiperaldosteronizem, hiperplastičnih oblike sindroma ni ozdravljive kortikoid.

Izvedite adrenalektomijo z naknadno plastično korekcijo zunanjih spolnih organov za moške ali ženske vrste.

Adrenogenitalni sindrom

V klinični praksi, je odvisno od stopnje pomanjkanja C21-hidroksilaze in s tem stopnja androgenizma izločajo klasično obliko prirojene adrenogenital sindrom in blagih oblikah, imenovanih tudi neklasične (po pubertete in pubertetni oblika). Prekomerna sprostitev androgenih zavira sproščanje gonadotropinov, ki izhaja iz oslabljenega rast in zorenje foliklov v jajčnikih.

Klasična oblika kongenitalnega adrenogenitalnega sindroma

hyperproduction androgenov se začne v maternici z začetkom hormonske nadledvične funkcije - 9-10 th tednu življenja ploda. Pod vplivom androgena presega moten spolno diferenciacijo zarodek ženskega spola kromosoma. V tem obdobju ploda življenjskih spolnih žlezah že jasno spolno identiteto, notranji spolni organi so prav tako neločljivo povezana s strukturo ženskega spola, ter zunanje genitalije so v fazi vzpostavitve. Od tako imenovanega nevtralnega tipa, ki je oblikovan ženski fenotip. Pod vplivom prebitka testosterona pojavlja virilization zunanjih genitalij ženskega ploda: genitalnih povečuje tubercle, postajajo penisoobrazny klitoris združita labiosakralnye gub, že vrsto mod, se urogenitalnega sinusna ni razdeljeno na sečnico in nožnico in ostajajo in se odpre pod penisoobraznym klitorisa. Takšna virilization vodi do nepravilne določitve spola ob rojstvu. Ker so spolne žleze so ženski struktura (jajčniki), je ta patologija prejela še eno ime - napačno žensko hermafroditizem. Hyperproduction androgenov v maternici povzroči nadledvične hiperplazijo; Ta sindrom oblika adrenogenital imenovano klasično obliko prirojene nadledvične hiperplazijo.

Takšni otroci so bolniki pediatričnih endokrinologov, razvijajo se taktika njihovega upravljanja in zdravljenje, kar omogoča pravočasen kirurški popravek spolnosti in neposreden nadaljnji razvoj ženskega tipa.

Pogoj za sklicevanje na ginekološke endokrinologe so bolniki s poznimi oblikami adrenogenitalnega sindroma.

Pubertna oblika adrenogenitalnega sindroma (prirojena disfunkcija nadledvične skorje)

V tej obliki sindroma prirojeno pomanjkanje adrenogenital C21-hidroksilaze je prikazan v puberteti, pri fizioloških povečanje hormonsko delovanje skorje nadledvične žleze, tako imenovanem obdobju adrenarche, čas za 2-3 let čakajo menarche - nastopu menstruacije. Fiziološko povečanje izločanja androgenov v tej starosti prinaša puberteto, ki jo povzroča rast in pojav seksualne embriologije.

Za klinično sliko je značilna pozna menarha, prva menstruacija je v 15-16 letih, pri populaciji pa 12-13 let. Menstrualni ciklus je nestabilen ali nepravilen s težnjo po oligomenoreji. Interval med mesečnimi je 34-45 dni.

Hirsutizem ima izrazit značaj: rast lasnih jaškov je označena na beli liniji trebuha, na zgornji ustnici, sesalnih poljih in notranjih stegnih. Obstaja več aken v obliki nagnjenih lasnih mešičkov in lojnic, koža obraza je mastna, porozna.

Za dekleta je značilna visoka rast, telo ima blago izražene moške ali interseksualne lastnosti: široka ramena, ozka medenica.

Žleze žleze so hipoplastične.

Glavne pritožbe, ki vodijo bolnike k zdravniku, so hirsutizem, akne in nestabilen menstruacijski ciklus.

Postpubertatna oblika adrenogenitalnega sindroma

Klinične manifestacije se pojavijo ob koncu drugega desetletja življenja, pogosto po spontanem splavu v zgodnji nosečnosti, neizgrajeni nosečnosti ali medicinskem splavu.

Ženske opažajo menstrualno nepravilnost pri tipu podaljšanja intermenstrualnega intervala, težnjo k zamudi in zmanjšanju mesečnega.

Ker hiperandrogenizem razvija pozno in je "mehko" značaj, hirzutizem rahlo izražena: Slaba poraščenost linea alba, peripapillary polja, nad zgornjo ustnico, noge.

Žleze se razvijejo glede na starost, fizik je čisto ženskega tipa.

Opozoriti je treba, da pri bolnikih s adrenogenitalnim sindromom ni zaznati metabolnih motenj, značilnih za sindrom policističnih jajčnikov.

Vzroki adrenogenitalnega sindroma

Glavni vzrok pojavljanja je prirojena pomanjkljivost encima C21-hidroksilaze, ki sodeluje pri sintezi androgenov v nadledvični skorji. Normalno nastajanje in vsebnost tega encima zagotavlja gen, lokaliziran v kratki roki enega od par šestega kromosoma (avtosomov). Dedovanje te patologije je avtosomna recesivna narava. V nosilcu enega patološkega gena se ta patologija ne more izkazati, se manifestira v prisotnosti okvarjenih genov v obeh avtosomih šestega para.

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Poleg anamnestičnih in fenotipskih podatkov (fizikalne lastnosti, lase, stanje kože, razvoj mlečnih žlez) so hormonske študije ključne pri ugotavljanju diagnoze.

S adrenogenitalnim sindromom se sinteza steroidov prekine v stopnji 17-ONP. Zato so hormonski znaki zvišanje ravni 17-ONP v krvi ter predhodnih sestavin testa DEA in DEA-C. Za diagnostične namene se lahko uporabi 17-CS v metabolitih urina in arterija.

Najbolj informativno je povečanje ravni 17-OHP in DEA-C v krvi, ki se uporablja za diferencialno diagnozo z drugimi endokrinimi motnjami, ki jih kažejo simptomi hiperandrogeizma. Določitev 17-ONP, T, DEA, DEA-C v krvi in ​​17-CS v urinu opravimo pred in po vzorcu z glukokortikoidi, na primer deksametazonom. Zmanjšanje ravni teh steroidov v krvi in ​​urinu za 70-75% kaže na nadledvični izvor androgenov.

Diagnostična vrednost ima in ultrazvok jajčnikov. Ker pride do adrenogenital sindrom anovulacijo ehoskopicheski opozoriti na prisotnost foliklov različno stopnjo zrelosti, ne dosežejo preovulatory velikosti, tako imenovani multifollikulyarnye jajčniki, velikost jajčnikov se lahko malo bolj kot pravilo. Vendar pa za razliko med jajčnikov sindrom policističnih jajčnikov se ne povečujejo količino strome in niso značilne za ta patologija lokacije manjših foliklov kot "ogrlico" pod kapsulo jajčnikov.

Diagnostični pomen je tudi merjenje bazalne temperature, za katero je raztegnjena prva faza cikla in skrajšana druga faza cikla (podhranjenost rumenega telesa).

Diferencialna diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Diferencialni in diagnostični znaki adrenogenitalnega sindroma in sindroma policističnih jajčnikov

Kazalniki

AGS

PCOS

Normalno ali povišano

Vzorec z deksametazonom

Stopnja resnosti hirzutizma

Inkontinenca v prvem trimesečju

Nestabilen ciklus z nagnjenostjo k oligomenoreji

Oligo-, amenoreja, DMC

Folikli različnih faz zrelosti, prostornina do 6 cm 3

Povečana zaradi stroma, foliklov s premerom do 5-8 mm, subkapsularno, prostornina> 9 cm 3

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Za odpravo hormonske funkcije nadledvičnih žlez se uporabljajo glukokortikoidna zdravila.

Trenutno predpisujemo deksametazon v odmerku 0,5-0,25 mg. na dan pod nadzorom krvnih inrogenov in njihovih metabolitov v urinu. Na učinkovitost zdravljenja kažejo normalizacijo menstrualnim ciklom, pojav ovulacijo ciklov, ki se zabeleži z merjenjem bazalnih podatkov temperaturnih echoscopy endometrija in jajčnikov v sredini ciklusa, začetek nosečnosti. V slednjem primeru je glukokortikoidi zdravljenje nadaljuje, da se prepreči prekinitev nosečnosti pred 13. tednom - obdobje nastajanja posteljice, ki zagotavlja ustrezno raven hormonov za razvoj normalno plodu.

V prvih tednih nosečnosti je treba skrbno spremljati do 9 tednov - merjenje bazalne telesne temperature vsaka dva tedna - ultrasonografijom zaznati povečano ton miometrij in ehoskopicheskih znakov odstop jajčeca. Ko spontanih splavov v anamnezi predpisanih zdravil, ki vsebujejo estrogen, da izboljša prekrvavljenost razvijajoči se zarodek: mikrofollin (etinilestradiolom), ki ga 0,25-0,5 mg na dan ali proginova 1-2 mg na dan pod nadzorom položaja žensk in prisotnosti njenih pritožb bolečine v spodnjem trebuh, opazovanje iz genitalnega trakta.

Trenutno se zdravljenje z adrenogenital sindrom splav v I-II trimesečju učinkovito uporabo naravnega progesterona analoga - duphaston na 20-40-60 mg na dan. Kot didrogesteron derivata, nima androgeni učinek razliko progestogene norsteroidnogo serije, ki kažejo znake virilization in masculinization matere v ženski zarodek. Poleg tega uporaba duphaston učinkovita pri zdravljenju funkcionalnih materničnega vratu nesposobnosti, pogosto spremljajoče prirojeno adrenalna hiperplazija.

V odsotnosti nosečnosti (ovulacije ali rumenega telesca insuficienco, registrirana v skladu z bazalno telesno temperaturo), je med zdravljenjem priporočamo z glukokortikoidi vodenje indukcijo ovulacije s klomifen na standardni shemi: od 5. do 9. ali 3. do 7. dan cikla na 50-100 mg.

V primeru, ko je ženska ne zanima v nosečnosti, in je glavni očitek je prekomerna poraščenost, pustularni izpuščaji ali neredne menstruacije, je priporočljivo zdravljenje z zdravil, ki vsebujejo estrogene in androgene (gl. Zdravljenje hirzutizem v PCOS). Najpogosteje predpisana zdravila Diane-35. Učinkovitejše proti hirsutizma sredi Diana dajemo v prvih 10-12 dneh od njegovega sprejem ciproteron acetat odmerku 25-50 mg (Priprava androkur). Uporaba teh zdravil za 3-6 mesecev daje izrazit učinek. Na žalost, po jemanju zdravil, androgenizma simptomi znova pojavijo, kot vzrok bolezni, ta terapija ne odpravi. Prav tako je treba opozoriti, da uporaba glukokortikoidov, ki normalizira delovanje jajčnikov, malo vpliva na zmanjšanje hirsutizma. Imajo antiandrogeno akcijske peroralnih kontraceptivov, ki vsebujejo najnovejših gestageni generacije (dezogestrel, gestoden, norgestimat). Od brez hormonskih zdravil, učinkovitih veroshpiron, da je odmerek 100 mg na dan za 6 mesecev ali več zmanjša hirsutizem.

Za konec postpubertatnom tvorijo adrenogenital sindrom, pri blagih izraženih kožnih manifestacij androgenizma in nestabilnega menstrualnega ciklusa brez dolgih zamud, bolnika, če jih ne zanima v nosečnosti, ni potrebna hormonsko nadomestno zdravljenje.

Pri uporabi hormonskih kontraceptivov prednosten nizke odmerke enofazna (Mersilon) in tri-faze z zadnje generacije gestagenim komponente (dezogestrel, gestoden, norgestimat), ki nimajo androgen učinka. Dolgotrajna uporaba monofaznega hormonske peroralnega kontraceptiva, ki vsebuje 30 ug etinilestradiola ali Femoden tipa marvelona (več kot eno leto brez prekinitve) lahko povzroči gipertormozhenie delovanje jajčnikov in amenoreja zaradi hipogonadotropen motenj ne androgenizma.

Adrenogenitalni sindrom

Adrenogenitalni sindrom je prirojena bolezen, za katero so značilne poslabšane funkcije nadledvične skorje. Bolezni spremlja povečana proizvodnja moških spolnih hormonov (androgenov).

Adrenogenitalni sindrom povzročajo prirojene genetske mutacije, kar vodi v neustrezno proizvodnjo posebnih encimov, ki so odgovorni za nastanek hormonov nadledvične skorje. Tako se raven hormonov aldosterona in kortizola zmanjša, vendar se povečuje proizvodnja moških spolnih hormonov (androgenov).

Vzroki za adrenogenitalni sindrom

Adrenogenitalni sindrom je dedna bolezen, ki se razvije kot posledica mutacij v genih, ki so odgovorne za proizvodnjo hormonov nadledvične skorje.

To bolezen podeduje avtosomna recesivna vrsta. Če je v enem od staršev prisoten adrenogenitalni sindrom, potem otrok te patologije ne bo. Če sta oba starša nosilca te mutacije, je lahko verjetnost rojstva bolnega otroka od 0 do 25%. Če ima eden od staršev adrenogenitalni sindrom, drugi pa nosilec mutacije, je verjetnost nastanka bolnega otroka 75%.

Simptomi adrenogenitalnega sindroma

Glavni simptomi adrenogenitalnega sindroma so:

Razmeroma velika velikost penisa v otroštvu;

· Povečana pigmentacija kože;

Nizka rast (ne vedno);

Vztrajno povečanje krvnega tlaka;

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma vključuje naslednje aktivnosti:

· Zbiranje anamneze bolezni in analiza pritožb pacientov;

• pri preučevanju bolnika, čezmerni pigmentaciji kože, zvišanem krvnem tlaku, nizki rasti, prevelikem pokritju las in spremembah zunanjih spolovil;

· Test krvi za določanje ravni hormonov (zmanjšanje kortizola in aldosterona ter povečanje ravni moških spolnih hormonov (androgenov));

· Krvni test za določitev ravni 17-hidroksiprogesterona. To je predhodnik hormonov nadledvične skorje. S to patologijo je zabeležena njena povečana vsebnost;

· Druge študije (po presoji zdravnika).

Vrste adrenogenitalnega sindroma

Obstajajo trije obliki adrenogenitalnega sindroma: oblika izgube soli, preprosta virialna oblika in ne-klasična (post pubertalna) oblika.

Vztrajna oblika adrenogenitalnega sindroma se kaže v prvem letu otrokovega življenja. Dekleta imajo psevdohermaphroditizem, ko so zunanje spolovilnice zgrajene glede na tip moškega, notranji spolni organi pa se razvijajo normalno. Fantje so povečali penis in zabeležili prekomerno pigmentacijo mošnje. Funkcionalna insuficienca nadledvične skorje lahko povzroči slabost, bruhanje, drisko, prekomerno pigmentacijo kože, epileptične napade in druge manifestacije.

Z enostavno virialno obliko so spremembe iz genitalija enake kot v obliki izgube soli, vendar ni nobenih znakov nadledvične insuficience. Dekleta imajo psevdohermaphroditizem, fantje pa povečajo velikost penisa.

V nonclassical (postpubertalni) obliki adrenogenitalnega sindroma se v genitalnih organih ne spreminjajo. Poleg tega ni pojavov nadledvične insuficience. Pogosto je ta oblika adrenogenitalnega sindroma opazovana pri ženskah pri pregledu zaradi slabe menstruacije ali neplodnosti.

Z adrenogenitalnim sindromom je treba zdraviti z endokrinologom in pediaterom.

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Edini način zdravljenja adrenogenogitalnega sindroma je nadomestno hormonsko zdravljenje, s katerim je mogoče napolniti pomanjkanje glukokortikosteroidnih hormonov.

Zapleti adrenogenitalnega sindroma

Zapleti adrenogenitalnega sindroma so neplodnost in psihološki problemi. Bolnik lahko razvije depresijo, agresivno vedenje, samomorilne težnje.

Preprečevanje adrenogenitalnega sindroma

Ker je adrenogenitalni sindrom prirojena bolezen, ni posebnih preventivnih ukrepov proti tej patologiji.

Preprečevanje omejujejo le starši nerojenega otroka. Potrebno je pravilno načrtovanje nosečnosti, odprava negativnih dejavnikov med nosečnostjo in posvetovanje z genetiki.

Morda Boste Želeli Pro Hormonov