Nadledvična insuficienca nadledvične žleze je patologija, ki se pojavlja v ozadju nezadostne hormonske sekrecije nadledvične skorje, lahko pa je tudi posledica težav s hipotalamsko-hipofiznim sistemom. Ta bolezen povzroča motnjo metabolizma vode, ki lahko povzroči adrenalinsko krizo.

Skorja nadledvičnih žlez povzroči glukokortikosteroidne in mineralokortikoidne hormone. Odgovorni so za glavne metabolne procese v telesnih tkivih - beljakovine, vodne soli in ogljikovih hidratov, pa tudi za prilagajanje. Ureditev dela nadledvične skorje na sekretorni ravni je privilegija hipofize in hipotalamusa.

Klasifikacija nadledvične insuficience

Ta bolezen se lahko pojavi v akutni in kronični obliki. Akutna oblika nadledvična insuficienca se vedno nadaljuje v hudi obliki, bolnikovo stanje je močno spremenjeno - bolnik ima adisonsko krizo, kar je dekompenzacija kronične oblike bolezni. Kronična oblika preiskovana patologija se lahko kompenzira, subkompenzira in dekompenzira.

Razmišjana bolezen se razlikuje v primarni in osrednji obliki:

  1. Primarna insuficienca Nadledvična skorja se razvije kot posledica pora samega nadledvične žleze. Gre za to obliko bolezni, ki se preiskuje in se diagnosticira v 90% primerov, najpogosteje v zrelih in starih letih.
  2. Sekundarni in terciarni (centralni) insuficienca nadledvične žleze se redko diagnosticirajo in so posledica motenj hipofize, kar vodi do atrofičnih sprememb v nadledvični skorji.

Vzroki nadledvične insuficience

Najpogosteje (98%) je vzrok za razvoj primarne nadledvične insuficience atrofična sprememba v kortikalni plasti nadledvične žleze idiopatske narave. Znano je, da v tem primeru v telesu nastanejo avtoimunska protitelesa proti encimu 21-hidroksilaza, ki škodljivo vplivajo na zdrava tkiva in nadledvične celice.

Vzroki za obravnavano bolezen so lahko:

  1. Pljučna tuberkuloza. V tem primeru bodo zdravniki diagnosticirali tuberkulacijski porast nadledvičnih žlez, kar povzroči razvoj zadevne bolezni.
  2. Adrenoleukodistrofija - redka genetska bolezen. V tem primeru obstaja genetska pomanjkljivost kromosoma X in pomanjkanje encima, ki mora razgraditi maščobne kisline. Izkazalo se je, da distrofijo nadledvične skorje povzročajo maščobne kisline, ki se s to genetsko defektijo kopičijo v tkivih.
  3. Koagulopatije, miokardni dvostranski nadledvične metastaze malignih tumorjev, ki so lokalizirane na prsih ali pljuč, HIV assotsiirovannyeinfektsii, kirurška odstranitev nadledvične - te države so predispozicijskih faktorjev za primarne oblike te patologije.
  4. Hude supkurativne bolezni,sifilis, glivične spremembe in amiloidoza nadledvičnih žlez, maligni tumorji, srčne pomanjkljivosti, uporaba nekaterih zdravil (Antikoagulanti, blokatorji steroidgeneza, ketokonazol, hloditana, spironolakton, barbituratov) - so predispozicijskih faktorjev, ki povzročajo atrofijo nadledvične skorje.

Sekundarno insuficienco nadledvične žleze lahko sprožijo nenormalni procesi hipotalamusa ali hipofize (tumorske ali strukturne motnje), kar povzroči motnje kortikotropne funkcije, kar povzroči:

  • novotvorbe hipotalamusa in hipofize;
  • bolezni vaskularnega sistema - na primer krvavitve v hipofizi / hipotalamusu, anevrizme karotidne arterije;
  • patološki procesi granulomatoznega značaja v hipotalamusu ali hipofizi;
  • uničujoče in travmatične intervencije: radioterapija, ki se izvaja neposredno v coni hipotalamusa in hipofize, različne kirurške posege, operacije, zdravljenje z glukokortikoidi za dolgo časa.

Za primarno insuficienco nadledvične žleze bo značilna izločanje hormonov v skorje nadledvične žleze (kortizol in aldoateron), kar povzroči motnje v presnovi in ​​ravnotežju med vodo in soljo. Če pride do pomanjkanja aldosterona, bo zagotovo prišlo do progresivne dehidracije, ki je posledica izgube natrija in zadrževanja kalija (hiperkalemije) v telesu. Vzporedno bo pacient imel funkcionalne motnje v prebavnem sistemu, srcu in krvnih žilah - v tem primeru je spodbujevalni dejavnik kršitev ravnotežja vode in soli.

Med napredovanjem obravnavane patologije se raven kortizola močno zmanjša, kar vodi k poslabšanju procesov sinteze glikogena in v končni rezultat vodi k razvoju hipoglikemije. V pogojih pomanjkanja kortizola hipofiza začne aktivno proizvajati encime in melanocit-stimulirajoči hormon, kar se kaže z aktivno pigmentacijo kože in sluznic. Številne fiziološke napetosti (kot so travma, okužba, kronične vnetne in infekcijske bolezni) povzročajo napredovanje primarne insuficience nadledvične žleze. Sekundarna insuficienca nadledvične žleze, v primerjavi s primarno, poteka relativno enostavno.

Simptomi nadledvične insuficience

Najpomembnejši kazalnik razvoja zdravnikov primarne kronične adrenalne insuficience je aktivna pigmentacija kože in mukozne membrane, katerih intenzivnost je odvisna od recepta in resnosti poteka bolezni. Najprej izrazite temne lise pokrivanje odprtih delih telesa, ki jih najpogosteje najdemo v soncu - na primer s kožo na obrazu, vratu, rokah. Značilnost simptom te patologije je aktivna pigmentacije Palmar pregibov (ta bankovec in samih bolnikov, kot je pigmentacije popolnoma vidne v ozadju bolj svetlo kožo), potemnitev kože, v večjem obsegu v stiku z obleko. Barva kože se razlikuje od lahkega odtenka sončne opeke, bronaste, dimljene, umazane kože do izrazite temne - vse je posamično. Za pigmentacijo sluznice (notranja površina ličnic, jezika, palčke, dlesni, vagine, rektuma) je značilna njih barva v modrikasto črni barvi.

Prosimo, upoštevajte: zelo redko pride do nadledvične insuficience z malo hiperpigmentacije - "beli dodatek". Zelo težko je diagnosticirati ravno zaradi odsotnosti glavne značilnosti.

Dokaj pogosto tako zdravniki kot bolniki najdejo pigmentne svetle pike na ozadju svetle pigmentacije - vitiligo. Lahko so drugačne po velikosti - od majhnih do velikih, imajo nepravilno obliko. Takšne barve kažejo na razvoj avtoimunske primarne hipokortizme kronične narave, saj je za to patologijo vitiligo značilen simptom.

Pri bolnikih s kronično insuficienco nadledvične žleze se telesna masa zmanjša od zmerne izgube mase (3-5 kg) do pomembne hipotrofije (za 15-25 kg).

Poleg tega so razdražljivost, znaki depresije, šibkost, letargija, do invalidnosti, zmanjšanje spolne želje. Obstaja arterijska hipotenzija (znižanje arterijskega tlaka), omedleviva stanja, ki jih povzročijo psihološki preobrati in stresi. Skoraj vedno razvijajo prebavne motnje - slabost, zmanjšan apetit, bruhanje, bolečine v anatomski legi želodca, mehko blato ali zaprtje, anoreksija.

Prosimo, upoštevajte: če je bolniku že diagnosticirana hipertenzija in se je začel razvijati insuficienca nadledvične žleze, potem so lahko kazalniki krvnega tlaka za njega v običajnih mejah.

Na biokemijski ravni se pojavijo kršitve:

  • beljakovinski metabolizem (zmanjšanje sinteze beljakovin);
  • ogljikovi hidrati (znižanje glukoze na glavi in ​​ploskovni sladkor po obremenitvi z glukozo) presnove;
  • izmenjava vodne soli (hiponatremija, hiperkalemija).

Bolniki so opozorjeni na odvisnost od uživanja slane hrane. Poleg tega je vedno izgovorjen - bolniki začnejo dozirati vse, lahko uživajo čisto soljo, ki je lahko povezana z naraščajočo izgubo natrijevih soli.

Sekundarna insuficienca nadledvične žleze se pojavlja v ozadju odsotnosti razbarvanja kože, vendar se pojavijo nespecifični simptomi: splošna šibkost in napadi hipoglikemije, ki se zgodijo v nekaj urah po jedi.

Možni zapleti nad insuficienco nadledvične žleze

Najhujša zaplet kronične insuficience nadledvične žleze v nonconduction ali nepravilnega zdravljenja nadledvične (addisonichesky) kriza - oster dekompenzirana kronična insuficienca nadledvične žleze razvojno koma. Takšno življenje ogrožajoče stanje pacienta označen s hudo in intenzivno šibkosti (do stanja oslabelost), močno znižanje krvnega tlaka (lahko izguba zavesti, kolaps), neobvladljive bruhanje in mehko blato, v katerem aktivno napreduje dehidracijo, vonj aceton sapa, klonične krče, še bolj pigmentacijo kože. Pogosto se z dodatkom krize pojavijo vsi simptomi srčnega popuščanja.

Akutna insuficienca nadledvične žleze (dodatna kriza) zaradi razširjenosti simptomov se lahko pojavijo v treh kliničnih oblikah:

  1. Kardiovaskularni - prevladujejo znaki motenega krvnega obtoka: bledica kože, akrocesanoza, hladne okončine, tahikardija, Arterijska hipotenzija, navojni pulz, kolaps, anurija.
  2. Gastrointestinalni - klinični znaki enaki ali zastrupitve s hrano simptomi akutnega abdomna (obstaja akutna bolečina v trebuhu, spastično narave, vztrajen slabost, bruhanje konča neoviran, drisko, pomešan s krvjo, napenjanje).
  3. Neuropsihično - glavoboli, simptomi značilni za meningitis, konvulzivni sindrom, delirij, inhibicija, stupor.

Addisonovo krizo je zelo težko pozdraviti, pogosto celo nujna medicinska oskrba ne daje pozitivnih rezultatov, kar vodi k smrti bolnika.

Diagnoza insuficience nadledvične žleze

Diagnoza nadledvične insuficience se začne z oceno anamneze, pritožb, fizičnih podatkov, ugotavljanja vzroka hipokortizma.

Izvedite ultrazvok nadledvične žleze, ki lahko prinese naslednje rezultate:

  • če se v nadledvičnih žlezah odkrijejo žarišča tuberkuloze ali prisotnost kalcifikacije, to kaže na tuberkularni izvor zadevne patologije;
  • prisotnost avtoantoidov na nadledvični antigen 21-hidroksilaza, zdravnik diagnozi avtoimunsko hipokortizem.

Za določitev vzrokov za primarno nadledvično insuficienco, zdravnik imenuje MRI ali CT nadledvičnih žlez. Da bi ugotovili resnične vzroke sekundarne insuficijence nadledvične skorje, je priporočljivo, da CT in MRI možganov.

Če je diagnosticiranje insuficience nadledvične žleze povzročilo dvomljive rezultate, specialist izvede stimulacijski test, katerega vhod uporablja hormon, ki ga proizvaja hipofiza in hipotalamus. To bo določilo raven kortizola v krvi - zvišanje ravni kortizola za manj kot 550 nmol / l (20 μg / dL) kaže na insuficienco nadlednice.

Običajen krvni test je obvezen, kar omogoča ugotavljanje hiponatremije, hiperkalemije, limfocitoze, eozinofilije in levkopenije - dokazov o razvoju primarne oblike obravnavane bolezni.

Zdravljenje nadledvične insuficience

Sodobna endokrinologija lahko pacientom s to patologijo ponudi več metod učinkovitega zdravljenja. Izbira načina zdravljenja je odvisna predvsem od vzrokov ali dejavnikov, ki so povzročili razvoj nadledvične insuficience, in ima dva cilja: odprava vzroka nadledvične insuficience in nadomestitev hormonske pomanjkljivosti.

Odprava vzroka insuficience nadledvične žleze pomeni popolno zdravljenje tuberkuloze z zdravili, bolezni glivične etiologije, sifilis; radioterapijo na hipotalamusu in hipofizi z namenom, da se znebite tumorjev; kirurško odstranjevanje tumorjev, anevrizma. Na splošno je zdravljenje usmerjeno proti osnovni bolezni. Toda tudi če je bilo zdravljenje izvaja pravilno, se lahko razvije nepovratne procese v nadledvičnih žlez - v tem primeru se ohrani patologija, ampak stanje bolnika se lahko popravi z življenjsko hormonsko nadomestno terapijo.

Zdravljenje primarne insuficience nadledvične žleze se izvaja s pripravki serije glukokortikoidov in mineralokortikoidov. Če gipokortitsizm je milo, zdravnik predpiše kortizon kortef ali, v primeru resnega zdravljenja bolezni vključuje imenovanje prednizolona v različnih kombinacijah, kortizon acetat ali kortefa s mineralokortikoidov (deoksikortikosteron trimetilacetat, Doxey - deoksikortikosteron acetat).

Učinkovitost zdravljenja je treba oceniti z pravilnosti, ki omogoča dovolj časa za spremembo zdravil ali prilagoditi odmerek. Pozitivne dinamika genetskim večjo učinkovitostjo krvnega tlaka postopno regresijsko aktivno potemnitev normalno / postopnega pridobivanja teže, izboljšanje zdravja, izginotje simptomov motnje prebavnega sistema, anoreksija, šibkost mišic in stabilizaciji / normalizacije bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja.

Še vedno obstajajo nekatere značilnosti zdravljenja nadledvične insuficience:

  1. Odmerek kortikosteroidov se lahko poveča 3-5 krat, če ima vzporedno z zadevno patologijo stresne dejavnike. Med nosečnostjo je tako povečanje odmerka zdravil dovoljeno le v drugem trimesečju.
  2. Anabolični steroidi (nerabolil, retabolil) pri kroničnem adrenalni insuficienci dajemo pacientom različnih spolov, ki se izvajajo takšno terapijo 3-krat na leto kratke tečaje.
  3. Diagnoza gipokortitsizm predpostavlja, da oblikujejo posamezno dietna hrana se obogaten z beljakovinami, ogljikovih hidratov, maščob, natrijeve soli, vitaminov B in C, ampak kalijevih omejitev soli v.

Zaustavitev adisonske krize:

  • rehidracijska terapija z izotonično raztopino natrijevega klorida - do 2 litra te raztopine skupaj z 20% glukoze dnevno bolniku dajemo;
  • intravensko nadomestno zdravljenje s hidrokortizonom ali prednizolonom, kar ne pomeni ostrega ukinitve, temveč gladkega zmanjšanja odmerka teh zdravil;
  • zdravljenje patologij, ki je služilo kot provokativni dejavnik za razvoj dekompenziranih bolezni (pogosteje je potrebno protimikrobno zdravljenje okužb).

Prognoza nadledvične insuficience

Če je bila diagnoza imenovanja / izvajanja hormonskega nadomestnega zdravljenja opravljena pravočasno, bo potek zadevne patologije ugoden.

Nobenega strokovnjaka ne bo dalo enocredne prognoze za insuficienco nadledvične žleze, ker je to odvisno od ukrepov, sprejetih za preprečevanje nadledvične krize. Poleg tega je treba izvajati podobne ukrepe ob upoštevanju pridobljenih okužb s poškodbami in somatskimi boleznimi - bolniki bodo morali povečati odmerek sprejetega hormona.

Insuficienca nadledvične žile se šteje za zelo nevarno bolezen, ki lahko, če je zanemarjena, povzroči smrt. Nasprotno, če pacient dosledno upošteva imenovanje zdravnika, ki se je udeležil, redno opravlja preventivne preglede, bodo napovedi več kot ugodne.

Konev Alexander, terapevt

Skupno 2.985 ogledov, 1 ogledov danes

Kronična insuficienca nadledvične žleze

Nadledvične žleze opravljajo zelo pomembno funkcijo v telesu. Odgovorni so za proizvodnjo hormonov, ki uravnavajo različne kemične procese, ki potekajo v človeškem telesu. Zato, če je bila diagnosticirana insuficienca nadledvične žleze ali hipokortizem, ni treba začeti zdravljenja, dokler bolezen ne pridobi bolj zapletene oblike.

Nadledvične žleze in njihove funkcije

Nadledvične žleze so dva seznanjena organa (žlez), ki se nahajajo na vrhu ledvic, v trebušnem prostoru. Vsaka od žlez v zdravem stanju ima težo 4-5 g, širino 4 cm. debelina 1cm.

V bistvu uravnavajo metabolizem, pa tudi kot odziv na hitro regeneracijo telesa in normalizacijo živčnega sistema. To je posledica razvoja takih hormonov, kot so:

  1. Adrenalin - ta hormon je močan element v boju proti posledicam stresnih situacij, zmanjšuje bolečino po poškodbah;
  2. Norepinefrin - uravnava krvni tlak in delovanje kardiovaskularnega sistema;
  3. Androgen - odgovoren za raven holesterola in lipidov v krvi in ​​razvoj sekundarnih spolnih značilnosti;
  4. Deoksikortikosteron - poveča odpornost telesa;
  5. Kortizol - shranjuje zaloge energije v telesu;
  6. Aldosteron in kortikosteron - sta odgovorna za metabolizem vode in soli, povečuje krvni tlak.

Diagnozo nadledvične insuficience, če v telesu obstaja pomanjkanje kortizola in aldosterona. Zahvaljujoč tem dvema hormonoma se ohranja normalna proteinska metabolizma, se poveča vsebnost glukoze v krvnih celicah, zveča vnos kalcija v krvjo, vzdržuje ravnotežje Na, Cl, K.

Hipokortizem se razlikuje bodisi kronično ali akutno. Kronična insuficienca nadledvične žleze se pogosto pojavlja z blagimi simptomi, kar lahko dolgoročno povzroči zaplete. Kar se tiče akutne oblike, tukaj obstajajo znaki kot skoki arterijskega tlaka, dispneja, pogoste izgube zavesti, konvulzije.

Čeprav precej težko ugotoviti vzrok krize, vendar v bistvu je odpoved hormonov ali zmanjša njihov odmerek (odmerek pri zdravljenju kronične insuficience nadledvične žleze). Prav tako se lahko bolezen razvije v lezij teh žlez, ali pa - je patologija osrednjih organov, ki so pomembni za ureditev endokrinega sistema. Zato je zelo pomembno, da pravočasno odkrivanje bolezenskih simptomov začeti pravočasno zdravljenje ali nadomestiti manjkajočega hormona zdravilo, ki vsebuje umetnih hormonov.

Vzroki

Proizvodnja hormonov urejajo ne le nadledvične žleze, ampak tudi hipotalamus in hipofiza (hipofiza). Če je njihova povezava motena v enem od njih, je zato ustrezen trenutek, ki izzove pojav nadledvične insuficience. Bolezen je razdeljena na primarno nadledvično insuficienco, sekundarno in terciarno.

Prva oblika se razlikuje od drugih dveh le, da so prizadete žleze. To spremlja pomanjkanje aldosterona in kortizola, v prihodnosti, skupaj s hitrim izdatkom Na, zadrževanje kalija, se začne dehidracija. Ti dejavniki negativno vplivajo na prebavni sistem in kardiovaskularni sistem. Neustrezna proizvodnja kortizola spodbuja povečanje ACTH. Ta proces vodi do obarvanosti kože (hiperpigmentacija) - ta simptom je eden od glavnih simptomov, s progresivno insuficienco nadledvične žleze.

Obarvajo se kožne celice in sluznice. Pridobijo rjavo odtenek, dima. Ta proces se začne z odprte površine kože, ki dobijo ultravijolično - dele roke, obraza in telesa, ki imajo drugačen odtenek - zunanjih spolovil, bradavic. Lahko vidite tudi spremembo barve na liniji dlani, kjer so obleke najpogosteje v stiku s kožo, kar povzroča trenje.

Nekoliko manj izrazito zatemnjenje sluznice ustne votline. Ampak se zgodi tudi, da z insuficienco nadledvične žleze ni hiperpigmentacije. Pri bolniku je mogoče opaziti na kožni koži bele strani (vitiligo), za katere so značilne nepravilne oblike.

Med vzroki, ki najpogosteje povzročajo nastanek primarne insuficience nadledvične žleze, je mogoče ugotoviti:

  • Avtoimunske uničenje nadledvične skorje (98%) - nadledvične uničevanje začne na celičnem nivoju. Razlog za to še ni raziskan. Primarna adrenalna insuficienca lahko povzročijo poškodbe procesov korteksu različne narave, kot so progresivno atrofijo pojavlja pri mnogih pacientih korteksu zhelez.U začnejo razvijati druge patologij, prednostno - avtoimunske tiroiditisom. Sekundarni povezana s kršitvijo hipofize, ko je ta žleza začne sintetizirati premalo hormonov AKGT ali ga ne obdeluje sploh. Kar terciarno uničenje, da se zgodi, ko hipotalamusa proizvaja premalo hormonov kortikotropin.
  • Nadledvična tuberkuloza opazimo pri bolnikih s pljučno tuberkulozo.
  • Vročinska patologija organske skorje.
  • Adrenoleukodistrofija je pomanjkljivost sistemov, ki so odgovorni za proizvodnjo encimov, skozi katere se v belem materi centralnega živčnega sistema zamenjajo maščobne kisline.
  • Amiloidoza - amiloidni protein se odloži v tkivne celice.
  • Redki vzroki - okužbe (venske bolezni, glivične okužbe, HIV), tumorske metastaze, srčne bolezni.

Sekundarna insuficienca nadledvične žleze, je klinična slika je veliko lažji kot prvotni, iz razloga, da je v tem primeru le pomanjkanje kortizola, najpogosteje se ga motnje hipofize, njeno poraz povzročil. Razlogi za nastanek sekundarne adrenalne insuficience lahko vključujejo virusne infekcije, krvavitev po poškodbi, uničenje tumorjev po obsevanju telesa ali operacijo.

Tudi iz "zanemarjenih" kamnov v ledvicah se lahko hitro znebite. Samo enkrat ne pozabite piti enkrat na dan.

Terciarno insuficienco nadledvične skorje, pa tudi v drugem primeru, je značilna pomanjkljivost samo enega hormona, kortikoliberina. To se zgodi po rojstvu ali se pojavi po infekcijski bolezni, bolezni tumorja, sevanju, krvavitvah, patologijah hipotalamusa. Akutna oblika (addisonična kriza) ima podobne vzroke kot kronična.

Simptomi

O prisotnosti te težave lahko kažejo različni simptomi, ki so v glavnem odvisni od hitrosti bolezni in tkivnih organov. Na primer, za akutno obliko je značilna smrt številnih celic naenkrat. Medtem ko je v kronični obliki to traja precej dlje, kar spremljajo znaki, ki niso akutna insuficienca nadledvične žleze:

  • Dehidracijo povzroča nezadostna količina aldosterona. Obstaja kopičenje kalija in izguba natrija, s katerim telo izgubi vodo. Ti procesi vplivajo na srcni ritem in tudi motijo ​​delovanje prebavnega sistema. Z dovolj visok odstotek kalija v telesu lahko pride do srčnega zastoja.
  • Hiperpigmentacija - za hipofiza proizvaja velike količine ACTH, ki ima vpliv ne le na kortizola, ampak tudi na melanotropin - je ta hormon se je povečala učinek na melanina snov, ki je odgovoren za barvo kože celic in las. Koža začne pridobivati ​​temnejšo odtenek, zato se insuficienca nadledvične žleze imenuje "Bronasta bolezen".
  • Izguba teže - od 6 kg do 25 kg, odvisno od telesne mase.
  • Odvisnost od izdelkov, ki vsebujejo veliko količino soli v njihovi sestavi. Pogosto ta simptom ni pomemben, saj mnogi radi jedo slano hrano.
  • Bruhanje, driska, pomanjkanje apetita, slabost, zaprtje, bolečine v trebuhu - včasih so ti simptomi odpovedani za želodčne bolezni. Pri sekundarni insuficienci nadledvične žleze manjka navzea in želja po jedi soljene, vendar obstaja občutek šibkosti, ki izgine po jedi.
  • Apatija, sprememba vedenja.
  • Tlak se zmanjša.

Pri dojenčkih, mlajših od 3 let, se lahko adrenalna insuficienca razvije zaradi različnih razlogov - plodne hipoksije med porodom, okužbami črevesja, akutno boleznijo dihal. V zvezi z akutno adrenalno insuficienco, lahko rečemo, da lahko odrasli le prevozniki, vendar pa pri otrocih, kaže po meningokokne okužbe, listeroze po davici, po operaciji. V tem primeru pogosto nič ne kaže na bolezen, razen: šibkost, bleda koža, modrikastih prstov, svoboden stolček, bolečine v trebuhu, bruhanje, konvulzije. Pri meningokokni okužbi - izpuščaji, ki imajo značilno rjavo barvo. Ob teh dogodkih, je treba nujno zagotoviti zdravstveno oskrbo za pacienta, v nasprotnem primeru lahko prišel komo, kar vodi v smrt.

Diagnoza bolezni

Da bi ugotovili, kakšno insuficienco nadledvične žleze, je potrebno pregledati organ s pomočjo ultrazvoka. Vendar pa se zgodi, da takšna raziskava ne kaže ničesar, se dodatno opravi CT nadledvičnih žlez, pa tudi MRI možganov, v katerem se hipofiza in hipotalamus natančno pregledata. Po tem se opravijo testi. Laboratorijska diagnoza natančneje omogoča, da ugotovite, kateri hormon se proizvaja v nezadostnih količinah. Najprej je razkrito odstotek kortizola v krvi. Če pride do pomanjkanja katerega koli od hormonov, ima kortizol vedno lastnost znižanja. Prav tako se vzame vzorec urina, dnevna vsebnost 17-ACS in 17KS v njem. Vsebnost ACTH - v terciarnem in sekundarnem tipu insuficience nadledvične žleze je znižana, vendar je opazno zvišanje, če je tkiva nadledvične žleze neposredno prizadeta.

Če je to skrita oblika, jo je mogoče identificirati z izvajanjem preskusa stimulacije z ACGT. Če želite to narediti, preverite začetno količino kortizola, po pol ure počakajte, naredite analizo znova in ne hitreje kot 1 uro po uvedbi sintetičnega ACGT. Diagnoza je potrjena, če se kortizol ne poveča več kot 550 nmol / l. Z zdravimi nadledvičnimi žlezami ima lastnost povečati 4 do 6-krat. Glavni vrh povečanja hormona je okoli 8 ure, to je najbolj ugoden čas za izvajanje laboratorijskih testov.

Po določitvi diagnoze strokovnjaki opravijo preverjanje imunskega odziva (koliko se je zmanjšalo), koliko vpliva na izmenjavo proteinov, lipidov, ogljikovih hidratov in elektrolitov. Za razjasnitev teh dejavnikov je potrebno opraviti splošni test krvi, dodatno lipidograma, elektrokardiogram - to daje splošno predstavo, kako se kardiovaskularni sistem odziva na spremembe elektrolitov v krvi.

Zdravljenje in terapija

Če so bili vsi testi in pregledi opravljeni v celoti, je bolniku predpisan vnos umetnih hormonov, od katerih je bila ugotovljena pomanjkljivost, pogosto glukokortikoidi. Njihova izbira temelji na trajanju njihovega delovanja, mineralokortikoidni aktivnosti, prisotnosti neželenih učinkov, povprečnega odmerka na dan.

Na začetni stopnji razvoja insuficience nadledvične žleze se bolniku predpiše le kortizon. Če pa ima adrenokortikalne insuficience bolj kompleksno obliko, terapija vključuje pribl več zdravil, kot so kortizona, prednizolon, fludrokortizon (sintetični aldosterona). Zadnje zdravilo na seznamu je skoraj vedno predpisano, če ima bolnik pomanjkanje mineralnih kortikoidov. To je potrebno zaradi razloga, da če je sprejela same glukokortikosteroidi pri otrocih opazili zaviranje razvoja psihomotoričnih, slabe telesne mase, dehidracija, kar vodi v postopno kopičenje odvečne kalija (prevelikim odmerkom dejavnik iz človeškega telesa, se lahko vodi do smrti).

Glukokortikoidi brez dodatnih zdravil so predpisani šele na samem začetku bolezni in če obstaja adrenolukodistrofija. S pravilnim odmerkom fludrokortizona se količina natrija v krvi zmanjša, in obratno, se pojavlja porast renin. Ampak s prevelikim odmerjanjem lahko pride do številnih neželenih učinkov - otekanja obraza, visokega krvnega tlaka, glavobola, pomanjkanja kalija, prekomerne vsebnosti natrija. V tem primeru zdravnik endokrinolog zmanjša dnevni odmerek zdravila, vendar se v nobenem primeru ne ustavi. Terapija se nadzira prvi mesec (merjenje ravni hormonov v krvnih celicah). Nato se taka raziskava izvede največ enkrat v 2-3 mesecih.

Ob napačni terapiji obstaja nevarnost dodatnega krize. To je dekompenzacija kronične insuficience nadledvične žleze, kar povzroči, da ima bolnik komo. Za krizo je značilen močan občutek šibkosti, nizek krvni tlak, konstantno bruhanje, značilni vonj iz ust, ki spominja na aceton, barvanje kože in srčno popuščanje. V bistvu kriza Addisonije ima tri klinične oblike:

  1. Kardiovaskularni - krvni obtok, je vedno mrzle roke, noge, zmanjšan srčni utrip, tahikardija, akutno cirkulacije odpoved, hipotenzijo, anurijo, akrozianoz.
  2. Nevropsihična - značilna stalna huda glavobol, napadi, začasna odrevenelost, delirij.
  3. Gastrointestinalni - prisotnost bolečin v črevesju, driska s krvjo, navzea, napenjanje.

To zapletanje nadledvične insuficience je zelo težko zdraviti. Ko se pojavi kriza, endokrinolog določi intravenski odmerek Na, glukoze, klorida in nenehno spremlja njihovo število v krvnih celicah. Prvič, zdravilo dajemo prednizolonom. Ko je bilo mogoče ustaviti vse simptome, se zdravila začne intramuskularno injicirati. Če ima bolnik prenizek krvni tlak, dodatno predpisuje adrenalin, dobutamin, mezaton, dopamin. Tudi če obstaja patologija viralne narave, je bolniku predpisano protivirusno, protimikrobno ali antimikotično zdravilo. Šele po vseh teh ukrepih je bolnik nameščen v skupni prostor in lahko vzame tablete.

Če je bilo zdravljenje nadledvične insuficience pravočasno in pravilno začelo, to daje veliko priložnost za premagovanje bolezni. Zato je zelo pomembno, če opazite kakršne koli znake, boste pravočasno naslovili zdravniško pomoč. Poleg tega morate skrbno spremljati vaše zdravje - jesti prav, izogibajte se stresu, vodite zdrav način življenja, sistematično opravite zdravstvene preglede.

In malo o skrivnostih.

Ste kdaj imeli težave zaradi bolečine v trebuhu? Sodeč po dejstvu, da berete ta članek - zmaga ni bila na tvoji strani. In seveda ne veste, če boste slišali, kaj je to:

  • Nelagodje in bolečine v hrbtu
  • Jutranji edem obraza in veke vam ne doda samozavesti.
  • Nekako se je sram, še posebej, če imate pogosto uriniranje.
  • Poleg tega je stalno šibkost in nelagodje že trdno vstopila v vaše življenje.

In zdaj odgovorite na vprašanje: ali ste zadovoljni s tem? Lahko prenašajo težave? In koliko denarja ste že "združili" z neučinkovitim zdravljenjem? Tako je - čas je končati to! Se strinjate? Zato smo se odločili deliti ekskluzivno metodo, v kateri se odkriva skrivnost boja proti bolečinam v ledvicah. Preberite članek >>>

Diagnoza insuficience nadledvične žleze

Laboratorijska diagnoza insuficience nadledvične žleze

V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko

Oddelek za endokrinologijo MMA. I.M. Sechenova

Objava temelji na naslednjih materialih:

  • Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Osnove laboratorijske diagnoze insuficience nadledvične žleze (predavanje). // Klinični laboratorij. diagnostika. - 1997. - N 8. - str. 25 - 32.

  • Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratorijska diagnoza insuficience nadledvične žleze. // Probl. Endokrinol. - 1997. - T. 43, N 5. - Str. 39 - 47.

    I. Splošne določbe, klasifikacija

    Adrenalne insuficience (HH) - klinični sindrom obuslovlennny nezadostnega izločanja nadledvičnih hormonov, ki so posledica disfunkcije ene ali več enot na hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA os). Ko je široka razlaga pojma NN ta sindrom poleg gipokortizolizma, vključujejo kongenitalno adrenalno hiperplazijo (VDKN, kongenitalno adrenalno sindrom), izoliran gipoaldosteronizm in nekatere druge bolj redke bolezni. Vendar pa ta izraz praviloma pomeni razliko v etioloških in patogeneznih variantah hipokortizolizma. Primarni kronična insuficienca nadledvične žleze (1 HNN) in avtoimunska etiologija tuberkuloze bolj znan kot Addisonovo boleznijo, ki je dobila ime po angleški zdravnik Thomas Addison, prvič leta 1855, opisal klinično sliko bolezni.

    Klasifikacija kronične adrenalne insuficience

    I. Primarni KNN

    1. Avtomimunsko uničenje nadledvične skorje (85% vseh primerov 1-HH [27]).
    2. Tuberkuloza, amiloidoza, glivične okužbe, sifilis, tumorske metastaze, HIV-vezani kompleks, adrenolukodistrofija.
    3. Iatrogeni 1-CNN (bilateralna adrenalektomija za Iscenko-Cushingovo bolezen, dvostransko krvavitev nadledvičnih žlez z ozadjem terapije z antikoagulanti).

    II. Centralne oblike NN.

    1. Sekundarni KNN (2-CNN). To je posledica patologije hipofize in rezultat katerega koli vzroka hipopituitarizma.
    2. Terciarni CNN (3-CNN). Tumorji, ishemična in kakšna druga poškodba hipotalamične regije.

    1-HNN razvije kot posledica dvostranskega uničenja nadledvične skorje in je relativno redka bolezen -. 40-60 novih primerov na 1 milijon odraslih na leto [27]. Srednja oblika LV lahko posledica pomanjkanja proizvodnje hipofize ACTH (2- HNN) in / ali njena-kortikoliberin (CRH), in po možnosti drugi hipotalamus ACTH izločanja stimulatorjev (3-HNN). Prava incidenca osrednjih oblik HH ni znan, vendar je najbolj pogost vzrok je odprava osi HPA v kronično glukokortikoidne terapije. HNN ima širok spekter klinične manifestacije, katerih resnost razlikuje od grobe hemodinamičnih, da subklinične disfunkcije, ki lahko kaže le v prisotnosti hude stresa. V zvezi s tem je zelo pomembna laboratorijska diagnoza NN, o kateri bomo razpravljali v našem delu.

    Najpogostejše klinične situacije, v katerih se izkaže, da je potrebno raziskati funkcionalno stanje GGNS za odkrivanje LV, so naslednje:

    1. Pregled bolnikov s kliničnimi znaki ali suma LV. Namen raziskave je določiti ustreznost proizvodnje kortizola s skorje nadledvične žleze. Po ugotovitvi diagnoze LV je potrebno določiti stopnjo poškodbe GGNS. Vsako od teh nalog opravljajo različni diagnostični testi.

    2. Pregled bolnikov, ki imajo visoko tveganje za razvoj HH. Najpogostejši dejavnik tveganja je dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi, ki ji sledi različnih hipotalamus-hipofiza bolezni, še posebej, če so bili izdelani okoli nevrokirurgiji ali radioterapijo.

    Laboratorijska diagnostika NN temelji na treh osnovnih načelih delovanja GNSS:

    1. Kortizol z mehanizmom negativnih povratnih informacij zavira izločanje ACTH za hipofizo in hipofize s hipofizo.

    2. Glavni sekretorni in trofični regulator nadledvične skorje je ACTH. Kratkoročna pomanjkljivost ACTH povzroči reverzibilno zatiranje izločanja kortizola, v prihodnosti pa te spremembe postanejo nepopravljive.

    3. GGNS se lahko aktivira z različnimi farmakološkimi in / ali fiziološkimi dražljaji, ki se v praksi uporabljajo za ugotavljanje potencialnih funkcionalnih rezerv.

    II. Kortizol in njegovi metaboliti

    Normalna proizvodnja kortizola je posledica usklajenega delovanja celotnih GGNS. Čez dan se sproščanje hormona pojavi v pulzirajočem načinu in doseže najvišjo raven v zgodnjih jutranjih urah. Proizvodnja kortizola iz nadledvične skorje se aktivira, ko hormona pade v plazmi, kot tudi v odgovor na fiziološke stresa, kot hipoglikemije. Kot samostojni test se raven kortizola razišče med 6 in 8 uro zjutraj. Poleg tega je opredeljen v okviru različnih dinamičnih testov, ki preučujejo stanje GGNS. Treba je opozoriti, da številni glukokortikoidov droge, kot hidrokortizon (kortizola), kortizon in metilprednizolon (Medrol, urbazon) navzkrižno reagirajo z endogenim kortizola, ki zahteva, da odpovedati vsaj 24 ur pred študijo. Deksametazon taka navzkrižna reakcija pa ne, je treba opozoriti, da je najbolj močan inhibitor izločanja ACTH, ki ga hipofize. Večina plazemskega kortizola (80%) je povezan z določeno globulin kortikosteroidsvyazyvayuschim - transcortin, nihanja ravni, ki lahko vplivajo tudi na rezultate določitev nivoja kortizola [2]. Estrogeni (vključno članov kontracepcijskih zdravil) transcortin stimulirajo proizvodnjo v jetrih, kar ima za posledico povečano skupno raven kortizola. Ciroze jeter, nefrotski sindrom, tirotoksikoza, in številne druge države, transcortin plazemskih ravni zmanjšala, vendar na ravni plazemske kortizola, to ne vpliva vedno.

    Že desetletja, je glukokortikoid delovanje nadledvičnih žlez oceni stopnjo dnevne izločanja 17 glukokortikoidov v urinu (Porter-Zilber reakcija). Kljub temu, da 70-80% kortizola izloči metabolitov nanaša na frakcijo 17-Ketogenic steroidi (kortol, kortolon) so v 17-ACS fiziološko najpomembnejše steroide - kortizol, kortizon, 11-deoxycortisol in njihovo tetrahidro obliko. Običajno je raven izločanja 17-ORS pri odraslih približno 8,2-22 μmol (3-8 mg) na dan. Kljub relativno nizki diagnostične vrednosti študije, rezultati za primerjavo s podatki iz strokovne literature iz prejšnjih let, še vedno je opisano v sodobnih delih. Še manj informativna ocena dnevno izločanje 11-hydroxycorticosteroids, ki poleg frakciji kortizola in kortizona nanaša kortikosterona. Izločanje 11-ACS v urinu je običajno 250-830 nmol na dan. Poleg tega obstajajo različne možnosti za preučevanje plazemske koncentracije kortikosteroidov metabolitov, tudi v dinamičnih preizkusov (glej. Spodaj). Ponovno je treba poudariti, da je določitev ravni 17-ACS in 11 ACS - malo informacijskih tehnologij, ki jih do sedaj tako v diagnostiki nadledvične patologijo in klinične medicine kot celote, ne bi smeli uporabljati.

    III. Posredni laboratorijski podatki

    Posredno ocenjevanje nadledvične funkcije, in v klinično prakso - približna ocena ustreznosti nadomestnega zdravljenja se lahko izvede na podlagi mineralkortikoidov učinkov kortikosteroidov in njihovih pripravkov. Kortizol (da ne omenjamo aldosterona in različne stopnje, večina sintetičnih steroidi), ki delujejo na nivoju ledvičnih cevkah poveča zakasnitev v telesu natrijevega in izločanja kalija z urinom. Hipokorticizem torej zaznamuje hiperkalemija in hiponatremija enega ali drugega stopinja. Rezultat glukokortikoidne insuficience je hipoglikemija. Poleg tega je v krvi pogosto označena normochromic ali hipokromna anemija, zmerna levkopenija, relativno limfocitozo in eozinofilija. ESR se poveča samo s sočasnim vnetnim procesom [1].

    IV. Izlocanje prostega kortizola v urinu

    RIA, ki uporabljajo zelo specifična protitelesa, ki se vežejo izključno na D-obroč kortizola, izključuje navzkrižno reaktivnost z drugimi steroidi. Izločanje prostega kortizola je manj kot 1% volumna dnevne sekrecije nadledvične žleze, vendar ga ustrezno odraža. Glede na razvito klinično sliko Addisonovo boleznijo, nizko stopnjo prostega kortizola v dnevni urin (normalna: 55-250 nmol (20-90 mcg) na dan), pa priča o LV in poziva k začetku zdravljenja.

    Vendar je vrednost te metode pri diagnozi LV tudi omejena, saj ima 20% bolnikov s HH normalno vsebnost kortizola v dnevnem urinu [35].

    V. Utrujenost kortizola

    Za oceno funkcionalnega stanja skorje nadledvične žleze je že dolgo uporablja za določitev višine plazemskega kortizola zjutraj, ker je ta raven predstavlja vrhunec osi dejavnosti HPA. Vendar pa normalno raven kortizola - 9-25 g% - lahko (0,24 0,69 mmol / l) je treba določiti v prisotnosti NN. V eni študiji 15% bolnikov z dokumentirano LV kortizol v razponu od 9-19 g% [35]. Če primerjamo stopnjo kortizol z drugimi študijami so pokazali, da 51 od 52 bolnikov je bilo 11 mg% (0,3 mol / l), insulinotolerantny preskus (ITT) pokazale nobenih patologije [11]. V drugi študiji, NZ bila negativna pri vseh bolnikih, ki imajo vrednosti kortizola nad 14 mcg% (0,39 mol / l) [38]. Rezultat ločiti od posamezne laboratorijske mejnega sliki ni priporočljivo, vendar lahko rečemo z gotovostjo, da je raven jutro plazmi kortizola višja od 19% mikrogramov (0,53 mikromolov / L) in NN odpravlja teh bolnikov nadaljnja preiskava na tej točki se niso potrebna [10]. Normalna raven kortizol se šteje dvojno podajo normalne nadledvične funkcije po operaciji na hipofize, po dolgotrajni terapiji z glukokortikoidi. Pokazalo se je, da je kortizol prebitek 9 g% (0,25 mol / L) po nekaj dni po operaciji na hipofize ugodno in po 2-3 dni v temi bolniki so navedeni v normalnem reakciji ITT [40]. Sporna je vsebina informacije, določi stopnjo kortizol pri bolnikih s kronično glukokortikoidne terapije. Le polovica njih, s stopnjo kortizola več kot 5 g% (0,14 mol / L) ob nadaljnjem pregledu so pokazali ustreznega odziva na uvedbo AWG [32]. Vendar pa je treba opozoriti, da je bila v tej študiji raven kortizola 5 μg% izbrana precej nizka. Večina raziskovalcev trdi, da je raven kortizola manj kot 3% mikrogramov (0,08 mikromolov / l) popolnoma diagnosticity proti NN [11,32,40]. Tako postane razumljivo pomanjkanje informativnih študij ravni jutranjih kortizola - pri mnogih bolnikih bo imel mejno vrednost, ki je približno med 3 in 19 mg%, ki zahteva nadaljnjo preiskavo. In vendar, le tehnična opredelitev raven kortizola v plazmi krvni med 6. in 8. uro, v obravnavi bolnikov s sumom na oni NN je test "prva stopnja". Odkrivanje pri bolnikih z normalnimi, borderline, ali zelo nizkih ravneh omogoča, da hitro rešiti situacijo in ugotoviti, ali je nadaljnje preiskave.

    VI. Samovoljna določitev ravni kortizola

    Študija kortizola v poljubnem trenutku časa (ne zjutraj), je priporočljivo samo za nujne indikacije [10], v stanju hudega stresa, ko je na eni strani, os HPA maksimalno aktiviran, na drugi strani pa nimajo časa čakati na jutro, ali pa za izvajanje dinamičnega študijo (spodbujanje testi). Diagnoza akutnega NI se ponavadi ugotavlja na podlagi klinične slike. V zvezi s tem pomagati pri odkrivanju značilnega disliktorrolitimija (hiperkalemija, hiponatremija). Če sum sumne akutne NN, je treba takoj po odvzemu krvi začeti nadomestno terapijo. Če se za ta namen uporablja deksametazon, to ne bo vplivalo na rezultate testa sinaktina, ki ga bo treba izvesti v prihodnosti.

    raven kortizola nižje od 18 mikrogramov% (0,49 mol / l) v položaju akutne fiziološki stres se šteje za neustrezno nizek [25]. Ta ugotovitev so avtorji naredili na podlagi naknadnega kratkega sinaktinskega testa. Stopnja kortizola v hudih bolnikih se zelo razlikuje. Obstajajo poročila o kortizola 22, 40 in 15 mg% bolnikov; vezavi gastrointestinalno krvavitvijo, respiratorno odpovedjo in sepsa [10]. raven kortizola v plazmi pri kritično bolnih pod 13 mcg% (0,36 mol / l) je neugoden prognostični: visoka stopnja smrtnosti je običajno nezadosten odziv kot odziv na stimulacijo ACTH [25]. Obstajajo podatki o bolnikih, ki imajo resne raven kortizola pogoj je bil 5 mg%, in izvedli nadaljnji preskus odzivnosti ACTH sekretorni izzvalo normalne nadledvične žleze [17]. Tako se raven kortizola v prisotnosti hudega stresa (v samovoljno določenem času) je pod 5% kaže raven jug HH v 5-13 mcg% zaradi česar je zelo verjetno, prevzame LV in narekuje začetek glukokortikoidne terapije zaradi potencialne nevarnosti situacije. Stopnja 13-18 μg% - mejna, zahteva dinamični pregled in začasno imenovanje glukokortikoidov [10].

    V resničnem delu praktičnega zdravnika se diagnostične raziskave pogosto omejujejo na te študije (glej Shemo 1). Ta položaj je možen le v primeru svetle, klasične klinične slike, ki ustreza izrazitim in tipičnim laboratorijskim premikom.

    Klinični primer 1.

    Pacient A., 35 let, v let in pol opazili pri endokrinologija kliniki z diagnozo MMA primarni hipotiroidizem zmerno kot rezultat avtoimunskega tiroiditisa in nadomestno terpeni L-tiroksin v odmerku 100 mikrogramov. V povezavi s postopnim poslabšanjem zdravja je bil hospitaliziran.

    Pritožbe: Huda slabost, nezmožnost prenašati običajne obremenitve 9 kg izgube teže v zadnjih šestih mesecih, potemnitev kože, konstantno hrepenenje za hrano soli v kombinaciji s slabo apetita, nelagodje epigpstralnoy regiji nestabilno stol. Vrtoglavica pri ustanju s pasteli, pogostim utripom, občutkom motenj pri delu srca.

    Od anamneze: Pred petimi leti pod ambulanta pregledu pacienta, je bilo ugotovljeno, anemije zaradi pomanjkanja železa (Hb - 85 g / l, TIBC - 105 pmol / l), ki je bila podlaga za celovito raziskavo, v kateri je bila diagnosticirana s primarnim hipotiroidizmom (TSH - 38 mkIE / ml). Raven protiteles proti tiroglobulinu je 110,43 U / ml. V ozadju ustrezne nadomestne terapije je bilo mogoče doseči normalizacijo blaginje in laboratorijskih kazalcev. V dveh letih je rodila zdravega otroka. V zadnjih šestih mesecih se je povečala splošna šibkost, na katero so se vse opisane pritožbe postopoma pridružile.

    Pri inšpekciji: Teža 46 kg, višina 168 cm Gledano - izražen razpršeno hiperpigmentacija kože, posebno v vratu, ramenih, rokah gub, dimljah, temne barve ustne sluznice.. AD - 80/60 mm Hg, srčni utrip - 98 utripov / min. Srčne tone jasno, vezikularno dihanje, palpacija - zmerna difuzna nežnost v epigastični regiji. Palpacija ščitnične žleze je gosta, volumen z ultrazvokom je 24 cm 3. EKG: AB-I blokada meri nizkonapetostni vodi v vsem, sorazmerno visoka in koničastim rogelj T. Laboratorijska: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / L, K + - 5,7 mmol / l, glukoza - 3 5 mmol / l, TTG - 1,1 mkIE / ml plazme kortizola (8,00) - 6,4 mg% na dan urinske prostega kortizola izločanje - 16 nmol / dan.

    Na podlagi danih podatkov je bil bolniku diagnosticiran z 1-NN in začelo se je nadomestno terapijo.

    Komentarji: Melanoderma priča primarni genezi NN. Značilno je kombinacija avtoimunskega tiroiditisa in Addisonove bolezni avtoimunske geneze - približno 10% primerov slednjega, ki je označen kot avtoimunski poliglundalni sindrom Schmidt.

    VII Test Isulin-Tolerant (ITT)

    ITT je eden najstarejših, vendar do danes ni izgubil svojega pomena pri diagnostiki NN testov, ki vam omogoča, da raziščete integrativno celovitost celotnega GGNS-ja naenkrat. Hipoglikemični stres je močan indirektni stimulator kortizolne sekrecije, ki se posreduje z aktiviranjem hipotalamskih centrov in kortikotropno funkcijo hipofize.

    Kratkodelujoči insulin se daje intravensko v odmerku 0,1-0,15 U / kg. Če ima bolnik insulinsko odpornost ene ali druge geneze (npr. Z akromegalijo), se lahko odmerek insulina poveča. Upoštevati je treba, da odmerek insulina manj kot 0,1 E / kg ne bo povzročil zadostne aktivacije GGNS [19]. Kot je v sinaktenovom testu (glej. Spodaj) v ITT je najpomembnejši kazalec ne kortizola ravni povečala iz bazalne, in njena največja koncentracija, bolj ustrezno odraža funkcijo HPA osi rezerva zmogljivosti [8]. Običajna funkcija nadledvične žleze odraža povečanje ravni kortizola skozi celoten test nad 18 μg% (0,5 μmol / L) [10,26]. NN se diagnosticira, če najvišja raven kortizola ne doseže 18 μg% in se razvije hipoglikemija (40 mg% = 2,2 mmol / l). V redkih primerih je lahko ITT v prisotnosti kliničnih znakov NN negativen. To je razvidno iz skupine, ki jo sestavljajo 6 oseb, ki kljub neuspešni in gipokortizolemiyu HH simptome med zdravljenjem z glukokortikoidi določimo zadostno povečanje vrednosti kortizola kot odgovor na hipoglikemijo [39]. Kljub temu pa se IKT šteje za občutljiv test pregleda funkcionalno stanje osi HPA, zlasti v smislu identifikacije kortikotropnyh pridržuje hipofize pri bolnikih s povečanim tveganjem za razvoj 2-NN [10,30]. Glavna pomanjkljivost ITT je potencialna nevarnost v smislu razvoja z obstoječo NN hude hipoglikemije, ki ga lahko spremljajo kardiovaskularni kolaps, to pomeni, se lahko sproži s addisonichesky krize. Starejši bolniki, pa tudi z obstoječo kardiovaskularno in drugo hudo patologijo, je ITT kontraindiciran.

    VIII Sinaktenski test stimulacije

    Sinakten (kortrozin, b 1-24 -kortikotropin) je spojina, ki sestoji iz prvega 24. celotne sestave amino kisline v 39 naravnih ACTH, in ima v vseh njegovih farmakoloških lastnosti, to je med normalnem obratovalnem stanju nadledvične skorje, stimulira biosintezo kortikosteroidi. Preskus stimulacija s preučevanjem plazemskega kortizola pri 30 do 60 minut po intravenski uporabi 250 mg (25 ie) sinaktena 5 ml fiziološke raztopine - klasični študiji pri diagnozi LV. Vendar pa je ta test nam omogoča, da razišče samo funkcionalno integriteto skorje nadledvične žleze, in le posredno oceniti stanje celotne osi HPA, kot je v odmerku, za določen čas, ACTH nima časa za upodabljanje skorjo nadledvične žleze trofičnosti učinka povzročitve posebno sekrecijski odgovor. Ko dovolj dolgo kršitve proizvodnje ACTH zaradi hipotalamus-hipofiza bolezni nadledvične žleze izgubijo sposobnost odzivanja kratkotrajnemu eksogeno stimulacijo. Kar zadeva kratek preizkus sinaktenovogo razpravljali predvsem dve vprašanji: Prvič, da se kazalniki izmerjenih (kortizola vrha ali njeni ravni relativno povečanje) testni, drugič, diagnostičnih kriterijev.

    Pred tem je bil pomemben pri obeh kazalnikih, vendar se je, kot se je izkazalo, relativno povečalo raven plazemske kortizola (to je v% bazalnega), kazalnik ni povsem zanesljiv [10]. V eni študiji je tretjina običajne kontrolne skupine pokazala plazemsko koncentracijo kortizola kot odziv na uvedbo ACTH, povečane za manj kot 7 mg% [36]. Zaradi relativnega povečanja kortizola je obratno sorazmerna z bazalno raven, zjutraj, ko so ravni endogenega ACTH in kortizola največje, bo to povečanje majhno [20,23]. Najvišja raven, ki jo kortizol doseže kot odziv na dajanje sinakteina, je bolj dragocen kazalnik, ki nam omogoča ocenjevanje funkcionalnega stanja nadledvičnih žlez [3,10]. Zato se ne smemo osredotočiti na edino zvišanje ravni kortizola v testu s sinaktonom, kar priporočajo številne smernice [1, 2].

    raven kortizola dvignila na 15-25 mcg% (0,42-0,69 mmol / l) v testnem sinaktenom šteje za merilo običajnega nadledvične odziv na stimulacijo [10]. Stopnja kortizola v 18-20 μg% (0,5-0,55 μmol / l) ima v literaturi dobre potrditve [36]. Vrednost kratkega testa sinektina je prikazana v študijah, ki primerjajo njegove rezultate s tistimi, pridobljenimi v drugih dinamičnih študijah. Samo v osmih primerih od 200 oseb, pregledanih za NN, se rezultati testa sinaktina in ITT niso strinjali. V 6 primerih so bila ta odstopanja zanemarljiva ali pa so povezana z neustreznim odzivom na hipoglikemijo. V obeh primerih, kjer ni bilo resnega hipofizne disfunkcije sinaktenovy testa ni razkrila nobenih patologije pri bolnikih, pri ITT pričal [22] NN. Ti primeri kažejo na pojav, ko je za nekaj tednov po izgubo lastnega izločanja ACTH skorje nadledvične žleze še vedno ohranja možnost, da se ustrezno odzove na eksogeno upravljanju ACTH [13]. Kot je prikazano pri postavitvi diagnoze (nove) Bolezni hipotalamus-hipofize sistema sinaktenom lažno negativnega testa se lahko primerja s pozitivnim rezultatom ITT [4]. Najpogostejši klinično stanje, ki ni prikazana drži sinaktenovogo preizkus je pooperativnem obdobju po nevrokirurških posegov na hipofize, ko se lahko ogrožena endogenega izločanje ACTH in nadledvične skorje še ni podvržena hipo- ali atrofija. V tej situaciji je priporočljivo določiti raven jutranja kortizola, pa tudi metiapaponski test ali ITT. Zadnji test, čeprav bolj občutljiv glede na rezerve ACTH, ima veliko kontraindikacij. V zvezi s tem, kot alternativa standardnim testom s 250 mg sinaktena bili predlagani preskus s 5 mg sinaktena ki je, kot se je izkazalo, je bila ta situacija bolj občutljiva kot prvi. Od 26 bolnikov je pokazal zmanjšanje rezerv ITT ACTH, 250 mg sinaktena preskus zaznano LV samo 18, ker preskusom s 5 mg - 22 bolnikov, ki so sprejete dan pred kirurškim posegom na hipofize [30]. En mesec po intervenciji se zdi, da je izbirna metoda standardni test sinaktina, čeprav so bili njegovi rezultati lažno negativni v primerjavi z ITT in 3 mesece po operaciji [6].

    Najpogostejši vzrok relativne adrenalne insuficience je odprava osi HPA, dolgotrajno dajanje eksogenih glukokortikoidov [10]. Glavno vprašanje pri teh bolnikih je njihova sposobnost, da vzdržijo hude stresne vplive, vključno z operacijo, brez dodatnega dajanjem glukokortikoidov. Normalno zvišanje ravni kortizola kot odziv na stimulacijo s sintaktenom dobro povezuje s stopnjo kortizola, ki se določi med operacijo [18]. Še več, bolniki z subnormalni odgovor na sinakten v perioperativnem obdobju, dokazano manjši dvig kortizola kot pri bolnikih z normalnim odzivom na sinakten, ki pa rezultate ITT in preskus patološkega metiraponovogo [15].

    Tako kratek sinaktenovy test je trenutno "zlati standard" pri diagnozi HH, razen v primeru de novo bolezni na hipotalamus-hipofiza osi (predvsem govorimo o državah po operacijah na hipofize). Povečanje ravni kortizola na 18 μg% (0,5 μmol / l) in več v celotnem preskusu je primerno. Z rahlim zmanjšanje ravni - do 13-17 mcg% (0,36-0,47 mmol / l), je treba preskus ponoviti. Vprašanje je treba začeti nadomestno zdravljenje rešujemo individualno, glede na težo suma LV [10,24].

    Klinični primer 2.

    Pacient V., 45 let je vstopil v kliniko MMA endokrinologije s pritožbami glede splošne slabosti, glavoboli slabega spanca.

    Iz anamneze: Pred bolnih šest mesecev, ko je v ozadju stalno v zadnjih 5-7 letih zlorabe alkohola, po sploščenost pojavil ikteričnih obarvanja kože, anoreksija, pogosto bruhanje, odpade svetlenje in temnenje urina. V študiji v kraju stalnega prebivališča v gastroentrologii oddelku so ji diagnosticirali akutno alkoholnim hepatitisom holestatskega. Bolnikovo bolezen je veljalo za hudo. To je opravil veliko razstrupljanja zdravljenja, vključno z - dvema zasedanjema plazmo, in deset dni med zdravljenjem heparina za na dnevnem odmerku 40.000 IU. Glede na to, v prvih dneh države začele izboljševati, ampak na deseti dan - močno poslabšalo bistveno povečala šibkost, krvni tlak pade na 80/55 mmHg, je bilo petehialne-lisast izpuščaj po celem telesu. Stanje se je štelo za preveliko odmerjanje heparina in tlak se je stabiliziral le z infuzijo prednizolona in nadomestkov, ki nadomestijo plazmo. Ko hormonsko študija je pokazala zmanjšanje ravni plazemskega kortizola do 6% mikrogramov, o katerih je bil imenovan kortizon v odmerku 50 mg / dan, pred katero je pogoj postopoma normalizirajo. Pacient je prišel v kliniko s temi pritožbami za specializirano spremljanje in izbor terapije.

    Pri inšpekciji: višina 181, teža 92 kg (visoka prehrana), kožna povezanost čista, hiperpigmentacija ni zaznana. Srčni utrip - 72 utripov na minuto, AD 110/70 mmHg. Med fizičnim in rutinskim laboratorijskim pregledom niso bile ugotovljene patološke spremembe. Ko je bolnik vstopil v kliniko v diagnostične namene, je bil kortizon preklican. Glede na navedeno ni bilo nobene klinične dinamike kljub znatnemu zmanjšanju izločanja prostega kortizola v urinu - do 26 nmolov / dan. Zgoraj navedeni podatki so postavili pod vprašaj predhodno ugotovljeno diagnozo insuficience nadledvične žleze. Izveden je bil kratek test sinaktina. Kortizol: na začetku - 7 μg%, po 30 minutah - 10 μg%, po 60 minutah - 9,5 μg%. Plazemska koncentracija ACTH je 115 pg / ml. Pacientu smo diagnosticirali z 1-NH in nadaljevali z zdravljenjem s kortikosteroidi. Kasneje so z NMR-tomografijo regije nadledvične žleze odkrili znatno zmanjšanje velikosti leve nadledvične žleze in odsotnost desne nadledvične žleze.

    KomentarjiEpizoda petehialne izpuščaj, ki ga spremlja padec krvnega tlaka, je bilo obravnavano kot očitno akutne insuficience nadledvične žleze, ki se je razvil kot posledica krvavitve v nadledvične žleze o ozadju masivni heparina. Nadaljnji brazgotinjenje in gubanje nadledvičnih žlez je pokazalo značilen NMR tomografski vzorec.

    IX. Metarapon test

    Metapapon (metopiron) test preučuje razpoložljivost funkcionalnih zalog ACTH hipofize. Metirapon zavira nadledvično encima 11B-hidroksilaze, ki pretvarja 11-deoxycortisol (S sestavino) k kortizola, ki je končna faza nadledvične steroidogenezo. 11-deoksikortizol, čeprav ima glukokortikoidno aktivnost, to ne preprečuje nastanka ACTH v hipofizi. Običajno se ob prejemu metiraponom blokado proizvodnje kortizola vodi do stimulacije izločanja ACTH, ki v zameno spodbuja steroidogenezo proksimalni encimsko enoto in vodi do akumulacije prebitka 11-deoxycortisol. Z NN se to ne bo zgodilo.

    Pri klasični obliki (. Liddlea sod) Preskus metiraponovy vključuje dajanje pacientu pripravo 500-750 mg per os enkrat na 4 6 Chasa (skupaj 3-4,5 g), z oceno vsebnosti 17 v urinu ACS (od katerih frakcije je 11-deoksikortizol) v naslednjih dveh dneh [21]. O NN se bo povečal vsebnost 17-ACS v dnevnem urinu, ki je manjši od 2-3-kratnega od izhodišča. Kasneje je bila predlagana bolj enostavna sprememba metaraponskega testa. Zdravilo v odmerku 30 mg / kg bolnik pije enodnevno ob 24.00. Naslednje jutro ob 8:00 odvzemom krvi izvedemo za določitev njem kortizol in 11-deoxycortisol [37]. Ker metirapon lahko povzroči akutno LV, se test izvaja samo pri bolnišnicah. Po vzorčenju krvi bolniki z verjetnim NN profilaktično vstopijo v prednizolon ali hidrokortizon [10]. Normalna funkcija osi HPA odraža nivo 11-deoxycortisol več kot 7% ​​mikrogramov (0,19 mikromolov / L), ne glede na določene vzporedne kortizola [37]. NN diagnostsiruetsya če nivo 11-deoxycortisol doseže 7% in g nato določimo z nizko stopnjo kortizola (2-5 g% = 0,06-0,14 mmol / l). Sledi ustrezna blokada 11 b-hidroksilaze. Če je raven pod 11 gidroksikortizola 7 mg%, in raven kortizola je večja od 5 mg% - ni sklep se lahko opravi na podlagi rezultatov testa.

    Glede diagnoze HH se zdi, da je metioponski test najbolj občutljiv [10]. Ena študija je primerjala diagnostično vrednost metiarapona, sintaktena in ITT pri bolnikih, ki so opravili operacijo na hipofizi in pri bolnikih, ki so prejemali dolgoročno zdravljenje z glukokortikoidi. V šestih primerih od 25 se rezultati testa razlikujejo. Sankcijski test je bil pozitiven v enem, ITT v treh, in metiaponski test v 4 od teh 6 primerov [12]. V drugi študiji je bilo raziskano funkcionalno stanje GGNS pri 31 bolnikih, ki so bili izpostavljeni obsevanju hipofize, medtem ko je bila določena raven kortizola in opravljeni so bili testi s sinaktonom, CRH in metiaponom. Pri vseh bolnikih je bila raven zorne kortizola in rezultati testov z ACTH in CRH v mejah normalne vrednosti, medtem ko je bil v 35% primerov metiapaponski test pozitiven [5]. Klinični pomen disfunkcije STS v tem primeru je še vedno nerazumljiv. Tako visoka občutljivost metaraponskega testa ne povzroča dvomov, vendar pa njegova specifičnost zahteva nadaljnje študije.

    Rezultati testa metiapona se lahko izkrivljajo zaradi vnosa glukokortikoidov, fenitoina (difenina) in fenobarbitala. Zadnja dva zdravila povečata metabolizem metiapona, s čimer zmanjšajo plazemsko raven in povzročijo neustrezno blokado 11 b-hidroksilaze [24].

    X. Določitev stopnje poraz DGNS

    Po uporabi opisane raziskave diagnozo NN niz, naslednji korak je ugotoviti stopnjo lezija HPA osi. To v veliki meri določa taktiko zdravljenja. Bolniki z 2-NN ni potrebe za predpisovanje zdravil mineralokortikoidov hormona (Florinef), ker v tej obliki glomerularne coni nadledvične skorje nepoškodovano in nadaljuje z avtonomno delovanje v renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema. Ko je 1-NN, celotna skorja nadledvične žleze je vključena v destruktivni proces, ki v večini primerov zahteva dodajanje mineralokortikoidov. Informativeness instrumentalne metode izpit (predvsem CT in MRI) se razlikuje glede na predvideni stopnji poškodbe osi HPA in njene narave. Te metode slikanja so bolj koristne pri ugotavljanju patologije diagnozo hipotalamus-hipofiza kot 1-NN (razen nadledvične postopku lezij volumna, odkrivanje in morebitne kalitsinatov tuberkuloze). Tako bo uporabnost vizualizacijskih metod določena na podlagi klinične slike in laboratorijskih študij.

    XI. Raven ACTH

    Študija plazemske ravni ACTH omogoča razlikovanje med 1- in 2- HH. Izpad ACTH se pojavi pulsatorno in, če so hipofize in hipotalamus nedotaknjeni, se poveča kot odgovor na hipokortizolemijo. raven ACTH več kot 100 pg / ml, kot je testirali z RIA [10] je že bila preverjena na HH, jasno kaže svojo prvotno genezo. Kratek razpolovna doba v plazmi ACTH in njegov veliki občutljivosti na celične encime zahteva hitro dostavo krvi v laboratoriju na ledu. Vzorce krvi na ACTH je treba opraviti pred imenovanjem glukokortikoidov, ki normalizirajo njegovo raven v samo nekaj urah. Takšno nihanje ravni ACTH je mogoče opaziti v ozadju zdravljenja Addisonove bolezni s pripravki kratkodelujočih glukokortikoidov [34]. Slednje vključuje kortizola (hidrokortizon) in kortizon z razpolovnim časom 90 minut in razpolovnim časom 8-12 urah, v nasprotju s povprečno trajanje drog in prednizolon metipred - 200 minut, v tem zaporedju, in 18-36 ur, in dolgodelujoči deksametazon in triamtsinalona - 250 minut in 36-48 ur.

    Treba je še enkrat, da je samo po sebi študija za ugotavljanje ravni ACTH LV je poudaril, ni primerna, ampak le pomaga lokalizirati stopnjo uničenja osi HPA, katerih prisotnost je bilo dokazano s zgoraj opisanimi postopki. Kot je prikazano, je stopnja bolnikov CRF z motnjami hipotalamus-hipofiza skoraj ne razlikuje od tistega v kontrolni skupini - 4-81 pg / ml in 8-75 pg / ml [28].

    XII. Test z dolgotrajno stimulacijo nadledvične žleze ACTH

    Preden smo razvili zanesljive metode za določanje plazemske ravni ACTH, smo pri diferencialni diagnostiki 1-in 2-HN uporabili test z dolgoročnim dajanjem pripravkov ACTH. Hkrati 8 ur na dan 3-5 zaporednih dni je bolniku intravensko dajali 250 mg ACTH, nato pa smo pregledali vsebnost 17-ACS v dnevnem urinu. Pri 1-NN nadledvične skorje še ne morejo odzvati na stimulacijo, medtem ko je 2-NN, nasprotno - kot dolgotrajno dajanje ACTH gipotrofirovannoy obnovi delovanje nadledvične skorje in stopnjo 17-ACS povečala 3-5 krat od bazalne [16]. Preizkus s 100-odstotno natančnostjo omogoča razlikovanje 1- in 2- HH [31]. Za ta preizkus je več poenostavljenih sprememb. V enem izmed njih, enkrat intramuskularno sinakten depot (1 mg -kortikotropina b 1-24), kjer je vsebnost dnevne urinarne prostega kortizola in 17-ACS raziskovali na 1., 3. in 5. dan. Običajno se njihovo izločanje poveča na 300-700% izvirnika. Pri popolni 1-HN bo raven prostega kortizola in 17-ACS v krvi in ​​urinu nizka in enaka kot pred in po stimulaciji. Pri relativnem 1-NN je izhodišče lahko normalno ali zmanjšano, na prvi dan stimulacije se mora zvišati na normalno, vendar se tretji dan zmanjša, ostane na ravni podvretja. Pri 2-NN v prvih ACTH stimulacijske dni, raven prostega kortizola in 17-ACS lahko ostane nespremenjena, ampak v naslednjih 3-5 dni za dosego standardov [1,2]. Pri še eni spremembi testa se ACTH aplicira kontinuirano intravensko 48 ur s hitrostjo 3 U / h. Vsebnost 17-ACS v dnevnem urinu na naslednji dan z 2-HN bo vsaj 10 mg / dan, za 1-HN pa ne presega 4 mg / dan [31].

    Opozoriti je treba, da zdravila, kot fenobarbital, fenitoin in rifampinom (difenilhidantoina) stimulira jetrne metabolizmu kortizola spojine s frakcije niso ACS 17, ki zahteva njihov preklic predhodni [10]. Ko je treba oceniti delovanje nadledvičnih žlez med zdravljenjem z zaviralci Steroidogeneza, je treba opozoriti, da aminoglyutetimed (elipten) in mitotan (hloditan) imajo podoben učinek na jetrno presnovo kortizola.

    Za razlikovanje 1- in 2-HH spremembe v ozadju stimulacijo ACTH za določanje ravni aldosterona [7], vendar niti ta študija niti določitev aktivnosti renina ne omogočajo zadostne zanesljivosti [10,28]. Tako test s podaljšanim ACTH stimulacijo nadledvične skorje - točni, vendar zamudno raziskave, ki omogoča razlikovati med 1- in 2-NN.

    XIII. Raven KRG

    Določitev ravni KRG in preizkusa KRG v prihodnosti lahko pridobi diagnostično vrednost pri določanju stopnje škode za GGNS. CRH sekrecijski se znatno povečuje kot odziv na gipokortizolemiyu, ki se pojavi na 1- in 2-NN, ne pa tudi dejansko na poškodbo hipotalamusa, to je na 3-NN. Običajno se plazemska raven CRH zviša kot odziv na insulin (ITT) in metiapon ter se zmanjša z deksametazonom. Vendar pa takšna regularnost ni konstantna [29]. Razlog za to so lahko nihanja ravni beljakovin, ki se vežejo na KGD, raziskovalne metodologije, prisotnost drugih sekretagogov ACTH [10]. Poleg tega je malo verjetno, da je stopnja KRG, ki je določena v krvnem vzorcu, odvzetem iz kubitalni vene mogoče soditi njene vibracije v sistemu hipofiza portala. Tako ni mogoče uporabiti določitve ravni KRG za diagnozo LV.

    Relativno CRH-stimulirajoči preskus nedavno predlagala, diagnostična vrednost, ki še vedno preučevali v zvezi z odkrivanjem LV in za lokalno raven škode diagnoza osi HPA. Pacientu se intravensko daje CRH v odmerku 1 g / kg telesa, po katerem se plazemski nivo kortizola pregleda po 2 urah. Ta odmerek CRH je varen za bolnika in le 20% primerov povzroči stranske reakcije, kot so tahipneja in vročinski utripa [32]. V eni študiji pri 61 bolnikih, ki so prejemali dolgoročno zdravljenje z glukokortikoidi, je bila vrednost tega preskusa primerjana z ITT. Rezultati testov, saj je raven kortizola 20 mg% (0,55 mol / L) izbrana kot diagnostični test, so bili podobni v 85% primerov [32].

    Predpostavlja se, da bo študija sprememb ravni ACTH kot odziv na stimulacijo CRH omogočila razlikovanje med 1-, 2- in 3-HH. Pri 1-HN se prvotno visoka bazalna raven ACTH kot odziv na dajanje CRH poveča še več, nato pa se počasi vrne na prvotno visoko raven. Pri 2-HH prvotno nizka raven ACTH za stimulacijo CRH ne reagira tako, kot je. Pri 3-HH prvotno nizka raven ACTH kot odziv na dajanje CRH naredi pomemben skok, nato pa še dolgo ostane visok [33]. Ta raziskava še ni prejela širokega razširjanja in s tem izčrpne ocene.

    XIV. Laboratorijske študije v etiološki diagnozi HH

    Najpogosteje je vzrok kroničnega 1-HH (približno 75%) avtoimunska lezija nadledvične skorje, ki ji sledi proces tuberkuloze [27]. Do nedavnega je bila avtoimunska narava LV (idiopatskega LV) ugotovljena z izključitvijo drugih možnih vzrokov, predvsem tuberkuloze. Do danes so številne študije označene posebno oznako "avtoimunske adrenalita" - nadledvične protiteles proti encimski 21-hidroksilaze (R450s21) [9, 14]. Več podrobnosti o etiološki diagnostiki in imunogenetiki 1-CNN bomo obravnavali v naših nadaljnjih publikacijah.

    Obstoječe metode laboratorijske diagnoze ND imajo drugačno diagnostično vrednost in zato različne indikacije. Najbolj optimalen postopek po korakih. Glede na resnost bolnikovega stanja se preizkus začne s spontanim določanjem ravni plazemske kortizola ali s kratkim testom sinaktina. Če je sum akutne disfunkcije hipotalamus-hipofize, metiaraponov test. Osnovni test ACTH omogoča razlikovanje 1- in 2-HH. Kot alternativo je v tem pogledu mogoče preučiti test z dolgotrajno stimulacijo ACTH. Preiskava bolnikov zaradi tveganja razvoja NN je bolj problematična, saj so lahko kršitve minimalne resnosti in funkcionalne. V takem položaju (kot pravzaprav vedno) se bo taktika od bolnika do bolnika spreminjala glede na specifične dejavnike tveganja in ocenjeno stopnjo disfunkcije GGNS. Za to so priporočeni sinaktin, metiapaponski testi in ITT. Vrednost spodbujevalnega testa KGF pri diagnozi NN ni bila popolnoma pojasnjena. Poseben označevalec avtoimunske geneze 1-HH so protitelesa za adrenalni encim 21-hidroksilaza.

    1. Algoritmi za diagnozo in zdravljenje bolezni endokrinega sistema. Ed. I.I. Dedova. - M., 1995.

  • Klinična endokrinologija: Vodnik za zdravnike. Ed. N.T. Starkova. - M., 1991.

  • Azziz R., Bradley E., Huth J., et al. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1990. - Vol. 70.-P. 1273-1279.

  • Borst G.C., Michenfelder H.J., O'Brian J.T. // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 302. - str. 1462-1464.

  • Constine L. S., Woolf P. D., Cann D., et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - Str. 87 - 94.

  • Cunninham S.K., Moore A., McKenna T.J. // Arch. Intern. Med. - 1983. - Vol. 143. - str. 2276-2279.

  • Dluhy R.G., Himathongkam T., Greenfield M., Ann. Intern. Med. - 1974. - Vol. 80. - P. 693-669.

  • Donald R.A. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1971. - Vol. 32. str. 225-231.

  • Falorni A., Nikoshkov A., Laureti S., et al. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80, N. 9. - P. 2752 - 2755.

  • Grinspoon S.K., Biller B.M.K. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1994. - Vol. 79, N. 4. - P. 923 - 931.

  • Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Endokrinol (Oxf.). - 1987. - Vol. 26. str. 221-226.

  • Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. // J. Endocrinol. Investirajte. - 1988. - Vol. 11. - P.769 - 776.

  • Hjortrup A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1983. - Vol. 57. - str. 668-670.

  • Husebye E. S., Rorsman F., Batterle C., et al. // Proc. 10. mednarodnega kongresa endokrinologije. - 1996. - [Abst. P3-1031].

  • Jasani M. K., Freeman P. A., Boyle J. A., et al. / / QJM - 1968. - Vol. 147. - str. 407-431.

  • Jenkins, D., Forsham, P.H., Laidlaw, J. C., et al. // Am. J. Med. - 1955. - Vol. 18 - str. 3 - 14.

  • Jurney T.H., Cockrell, J.L., Lindberg, J. S., et al. // Prsni koš. - 1987. - Vol. 92. - str. 292-295.

  • Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - Vol. 2. - Str. 147 - 149.

  • Landon J., Greenwood F.C., Stamp T.C.B., Wynn V. // J. Clin. Investirajte. - 1966. - Vol. 45.- P. 437-449.

  • Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - Vol. 12. - P. 272-278.

  • Liddle G.W., Estep H.L., Kendall J.W., et al. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1959. - Vol. 19. str. 875-944.

  • Lindholm J., Kehlet H., Clin. Endokrinol. (Oxf.). - 1987. - Vol. 26. str. 53-59.

  • May M. E., Carey R.M. // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 79. - P. 679 - 684.

  • Meikle A.W., Jubiz W., Matsukura S., et al. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - Vol. 29. - str. 1553 - 1558.

  • MeKee J. I., Finlay W.E. // Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 484.

  • Nelson J.C., Tindall D.J. // Am. J. Med. Sci. - 1978. - Vol. 275. - str. 165-172.

  • Nerup J. // Acta Endocrinol. - 1974. - Vol.76. - P.127-141.

  • Oelkers W., Diderich S., Bahr V. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1992. - Vol. 75.-P. 259-264.

  • Orth D.N. / / Endocr. Rev. - 1992. - Vol. 13. - P. 164-191.

  • Reis A.F., Ferreira j.g., Shiota., Et al. // Proc. 10. mednarodnega kongresa endokrinologije. - 1996. - [Abst. P3 - 634].

  • Rose L.I., Williams G.H., Jagger P.I., et al. // Ann. Inn. Med. - 1970. - Vol. 73. - Str. 49-59.

  • Schlageke R., Kornely E., Sauten R. T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326.. - str. 226-230.

  • Schulte H.M., Chrousus G.H., Avgerinos P., et al. // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 1984. - Vol. 58. - str. 1064-1067.

  • Scott R.S., Donald R.A., Espiner E.A. // Clin. Endokrinol (Oxf.). - 1978. - Vol. 9. str. 571-576.

  • Snow K., Jiang N. S., Kao P. S., Scheithauer B. W. // Mayo Clin. Proc. - 1992. - Vol. 63. - P. 1055-1065.

  • Speckart P. F., Nicoloff J.T., Bethune J.E. // Arch. Intern. Med. - 1971. - Vol. 128. - str. 761-763.

  • Spiger M., Jubiz W., Meikle W., et al. // Arch. Intern. Med. - 1975. - Vol. 135. - Str. 698-700.

  • Morda Boste Želeli Pro Hormonov